团体理赔申请书(个人)(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上团 体 理 赔 申 请 书保险合同号码： 投保单位名称：下述栏目请申请人/被保险人填写被保险人姓名性别口 男 口 女年龄周岁职业手机号码证件号码证件类型申请人应为被保险人本人或身故受益人（身故索赔）或法定监护人（子女索赔）。若申请人为被保险人本人，以下“申请人”栏位可免填。申请人姓名性别口 男 口 女年龄周岁职业手机号码证件号码证件类型理赔申请 项目口 门急诊医疗口 意外医疗口 残疾/高残口首次索赔 口再次索赔 索赔金额 元口 住院费用报销医疗口 女性生育口 身故医疗费用发票原件张数 张口 住院/意外住院津贴口 重大疾病口 其他 是否返回发票原件口是 口否事故/就医日期事故地