护理文书书写质控标准(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上外科护理文书书写质控标准 月份： 质控人： 得分：项目分值检查方法基本要求评分标准书写要求20分10查病历1 外观整洁、无破损2 字迹清楚可辨、无涂刮现象3 使用医学术语4 按护理文书书写内容及要求用蓝色及黑色、蓝黑笔书写5 楣栏及尾栏填写完整，无涂改6 记录内容客观、真实、及时、准确，完整7 书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处1处不符合要求扣1分入院评估单10 查病历1.按规范书写日期、时间2.入院诊断及时填写，与病程记录吻合3.记录完整，无漏项4.记录有签名5.无涂改、刮粘现象1处不符合扣一分体温单30分20查病历1 楣栏按要求填写2 按要求填写400C以上及35以下的项目，表格内各项连线、各种绘制方法绘制正确，线条清晰3 高热采取降温措