1、- 1 -附件甘肃 省科普（示范、特色）基地申报表申报单位： （公章）负 责 人： 联 系 人： 电 话： 电子信箱： 推荐单位： （公章）申报日期： 甘肃省科学技术厅 制年 月- 2 -填 报 说 明一、本申报书是甘肃省科普（示范、特色）基地命名的重要依据。所列各条内容，必须实事求是，逐条认真填写，表达要明确、严谨，并提供真实而必要的证明材料。二、本申报书适用科普基地的申报。不符合甘肃省科普基地标准要求的单位，不予受理。三、填写内容涉及到外文名称，要写清全称和缩写字母。四、本申报书统一用 A4 纸打印，左侧装订，一式六份。请不要另行制作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。- 3
2、 -一、基 本 情 况单位名称单位地址单位性质 事业单位（）企业单位（）其他（） 。选择相应类划联系电话 传真邮编 电子邮箱主营业务 单位负责人本领域相关资质 展区面积 平方米职工总数科普人员数专职科普人员数单位员工情况科研人员数财政拨款门票收入单位年收入情况其他收入财政拨款年科普投入情况 其他收入（说明来源）批准部门（附批件）申报单位信息是否被批准为省级或市级科普（教育）基地 批准时间- 4 -二、资源与能力情况年参观人数 人次/年 最高单日接待人数 人次/年承担参与省级、市级科普活动次数次/年 上一年完成科普作品或创作科普文章数 部 篇制作固定科技（普）栏目、节目数量、部 上一年完成的新展品、新展项开发数量 件 套固定科技（普）栏目、节目收视（听）率% 上年度科普作品发行数本 综合绩效情况当年受理的专利数（项）或版权数个上一年主持和参与省部级以上科普研发或科普创作计划数项创新能力举办科普活动的创新点及具体情况（限述 200 字）- 5 -主题互动展品、展项设计研发与制作、动漫产品设计制作、科普图书创作等方面的优秀成果（限述 200 字）创新能力科普栏目、作品、论文、课题、成果及新增专利等情况（限述 200 字）- 6 -三、评审认定意见省直部门或市州主管单位推荐意见领导签字单位盖章年 月 日专家委员会评审意见专家签字：年 月 日省级科技行政主管部门审核意见年 月 日
