基隆长乐国民小学教育储蓄专户补助申请表.DOC

1基隆市長樂國民小學教育儲蓄專戶補助申請表申請日期： 年 月 日學生姓名 性別 男女 就讀班級出生日期 年 月 日 身分證字號家長姓名 與學生之關係住 址 聯絡電話家庭屬性雙親家庭 單親家庭 失親家庭 隔代教養申請原因家境貧寒(低收入戶 中低收入戶 清寒) 家庭突遭變故急難【原因： 】特殊原因 【原因： 】家庭狀況簡述(請申請人或導師協助填寫)申請項目學雜費：_元 急難救助金：_元教育生活費：_元 捐款人指定用途之補助：_元其他特殊情形專案提報申請補助：_元審核結果(本欄位由管理小組核填)經查證符合本校教育儲蓄專戶補助申領資格核定補助金額計新台幣 萬 仟 佰 拾 元整（NT$ ）列入個案公開募款，個案編號：【 】經查證未符合本校教育儲蓄專戶補助申領資格導師 生教組長 執行秘書 主計 校長