1、第 页，共 页SYJ/JSJL-006苏州市药品检验检测研究中心洁净室（区）综合性能申请检测委托合同委托编号:洁净室（区）名称委托方名称 委托人地址 邮 编委托日期 电 话 传 真检验目的 委托 复验 其他 （ ）检验依据委托受检区域类别洁净级别 级， 间，面积 m2,气流类型 洁净级别 级， 间，面积 m2,气流类型 洁净级别 级， 间，面积 m2,气流类型 洁净级别 级， 间，面积 m2,气流类型 检验项目 尘粒数 沉降菌 风速 换气次数 压差噪声 照度 温度 相对湿度委托检测状态洁净室（区）状态 动态 静态设备运行情况 正常 异常是否已经消毒 是 否有否平面布局图 有 否取报告方式 自取
2、 邮寄委托方填 写委托方提供的资料洁净室（区）平面图其他（ ）受理人员 日 期 收费金额 元承检科室 微生物检测中心（洁净室检测中心）承检方填写 计划检测时间 年 月 日委 托 须 知1、本委托书由双方填写后，即视作合同生效。违约方将承担法律责任。2、本委托书一式二联，第一联由承检方留存，第二联交委托方留存，凭此联交纳费用并领取检验报告。3、委托方应按要求提供必要的资料或自检数据（见附录） 。4、未经委托方允许，承检方不得将委托方的有关信息泄露给第三方。5、合同填写应使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹工整。6、 通讯方式 电话：0512-68226527 67079945 传真：0512-670799
3、32 业务邮箱： szyj_ 地址：苏州市吴中大道 1336 号 邮编：215104 第 页，共 页备注附录委托方需提供的资料、数据及注意事项：1、各需检测区域房间平面图注：此项信息可传真至业务管理室，传真：0512-67079932。2、必须提供的数据检测区域名称：房间名称 净化级别 面积 m2 层高 m 高效数量 高效面积 m2检验分包第 页，共 页注：此项信息可用电脑编辑保存至 Excel 表格“委托企业名称-区域名称-检测时间.xls” （或文档“委托企业名称-区域名称-检测时间.doc” ） ，如有多个检测区域则分别按上述命名规则命名保存，并发送至我中心洁净区性能检测业务邮箱 szy
4、j_。3、注意事项：（1）检测前做好卫生和消毒工作，检查好风机和空调的运行状况，检测时提前打开风机和空调；（2）如遇有检测变更、延期或取消可与业务管理室（药检大楼 F 区一楼大厅，电话：0512-68226527 67079945）联系；（3）检测业务和委托合同确认由我中心业务技术科受理，微生物检测中心（药检大楼 B 区一楼，电话 0512-67079902）则承担具体的检测工作。第 页，共 页苏州市药品检验检测研究中心检验委托合同委托编号： 检品名称 生产企业 检验项目 全检 单项检验 部分检验 （ ）生产批号 生产日期 有效期 规 格 包 装 数 量 委托单位地 址 委 托 人 电话(手机
5、) 检验目的 委托 查案 复验 其他（ ） 委托日期 委托方填写检验依据 检品外观 完整 不完整 （ ） 受理日期 检验科室 化学室 中药室 药理室 保化室 抗生素室 标化中心 微生物中心序号 检验项目名称批数单价 (元) 合计(元) 序号检验项目名称批数单价 (元) 合计 (元)1 8 2 9 3 10 4 11 5 12 6 13 7 14 合计金额： 委托方 承检方委托方单位 承检方单位 苏州市药品检验检测研究中心委托方地址 承检方地址 苏州市吴中区吴中大道 1336 号代 表 人 电话 代 表 人 电话 68226527开户银行 开户银行 工商银行苏州分行营业部账 号 账 号 1102020629001127238 经手人签字 经手人签字 公章/合同章 公章/合同章 备注：（1）合同经双方盖章确认，即视作合同生效，违约方将承担法律责任。 （2）本委托书一式二联，第一联由承检方留存，第二联交委托方留存，凭此联交纳费用并领取检验报告。 （3）执行检验过程中若发生偏离应通知委托方。 （4）未经委托方允许，承检方不得将委托方的有关信息泄露给第三方。 （5）合同填写应使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹工整。 （6）通第 页，共 页讯方式：电话 0512-68226527 67079945 传真：0512-67079932 邮编： 215104
