精选优质文档-倾情为你奉上 康复住院病历康复医学病历主要包括病史、体格检查与功能评定、病人问题列举和康复目标与康复计划这几项大的内容。 病史一主诉 主诉应该是转入患者自己的话，应以二句加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如，脑血管意外的病人，其主诉常常是“中风后无力，不能行走和穿衣1个月”；腰背痛患者的主诉可能是“腰痛发作厉害，不能站立和行走3天”。有的患者主诉中只提及疾病的症状或外表改变，而没有提到功能的表现，此时医师在问诊中应沿着症状的线索追查对功能的影响，并结合病史分析以选择出更贴切的主诉。二、现病史 现病史是病史中的主体部分，找出问题不仅要明确某种疾病，而且要了解其功能情况。可以说现病史就是“现在功能史”。应记录患者或损伤的时间及随后的演变过程，所接受的治疗及并发症等情况；应按时间顺序描述患者功能障碍的发生、发展程度及其影响，并了解患者的适应情况。现在功能史的常见项目如下： （一）活动性 活动性是指活动的能力。在疾病或损伤后往往导
