严重精神障碍患者随访服务记录表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 附件2严重精神障碍患者随访服务记录表 姓 名： 编号-随访日期年 月 日本次随访形式1门诊 2家庭访视 3电话 若失访，原因1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未到访 5其他 如死亡，日期和原因死亡日期年 月 日死亡原因1躯体疾病传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2自杀3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 危险性评估0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人