安徽省教师资格申请人员体检表.doc

安徽省教师资格申请人员体检表姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 现住所 联系电话既往病史（本人如实填写）相 片右 右 右裸眼视力左矫正视力左矫正度数左辨色力 眼病听力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿五官科其它医师意见：签名：身高 Cm 体重 Kg淋巴 脊柱四肢 关节皮肤 颈部外科其它医师意见：签名：（粘贴检查单处）营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科其它医师意见：签名：心 电 图 签名：血常规 签名：尿常规 签名：实验室检查 转氨酶 签名：胸 部 透 视 签名：体检结论负责医师签字：体检医院意 见 体检医院公章年 月 日 (此表正反面双面打印)