麻腮风疫苗接种知情告知书存根(共2页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“”）。1、麻风腮疫苗（国产免费） 2、麻风腮疫苗（进口自费）一、同意接种家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 时 接种部位 接种医生签名 疫苗厂家 疫苗批号 疫苗有效期 二、拒绝接种家长或监护人签名： 时间： 年 月 日供预防接种门诊存档-麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书【疾病知识】麻疹、风疹、