1、医疗器械产品型号覆盖差异性预评价报告（有源 EMC）样品名称生产企业主检型号及样品构成(样品照片见附件 1)。申请覆盖型号 (样品照片见附件 1)。样品差异性说明差异性对照表见附件 2。送检单位自评价本公司承诺覆盖型号的所有差异性已经在本评价报告中充分说明，所提供的差异性检测项目已经过全面评估，这些检测项目完全足够考核各覆盖型号与主检型号性能的差异。送检单位真实性申明本公司所提供的样品、配件及文件资料（证书）全部真实有效，若有任何不一致，本公司愿承担由此产生的一切法律责任。（盖章）年 月 日检测机构预评价 通过预评价 未通过预评价 建议补充以下材料 签名： （盖章） 年 月 日附件目录序号 附
2、件序号 附件名称 备注1 附件 1 样品照片（包含主检型号照片、覆盖型号照片）2 附件 2 差异性对照表3 附件 3 关键元器件清单（包含主检型号、覆盖型号）4 附件 4 差异性试验项目附件 1：样品照片（主检型号、覆盖型号整机照片）要求：照片应清晰，各组成部分均应在照片中，文字性内容应清晰可见，差异性部分应在照片中反映，应为彩色照片附件 2：差异性对照表主检型号 覆盖型号工作原理结构组成技术参数电路结构机械结构（外壳结构，是否屏蔽、接地）运行模式关键元器件主要接口（接口类型，数量，滤波情况）主要线缆（线缆类型，数量）接地情况样品摆放（台式或落地式）其他备注：/填表说明：1、主检型号信息按表格
3、要求简要描述，覆盖型号与主检型号相同的注明相同，不同的单独描述。2、该表所列信息需要重点描述，但不限于上述信息，企业可根据产品情况增加相关说明。附件 3：关键元器件清单（包含主检型号、覆盖型号）主检型号：编号 名称 生产企业 型号/规格 认证信 息 备注1 变压器2 开关电源3 磁环覆盖型号：编号 名称 生产企业 型号/规格 认证信 息 备注1 变压器2 开关电源3 磁环注：关键元器件不限于以上要求的元器件，企业应该根据产品自行完善关键元器件清单。附件 4：差异性试验项目检验依据：覆盖型号差异性试验项目备注：填表说明：1、检验依据：试验所依据标准名称。2、试验项目注明差异性试验项目名称。EMC
4、 型号覆盖安全性预评价报告填写说明1、评价报告首页（1）样品名称:指受检样品的中文全称，应当按受检样品标识填写（2）生产企业:指生产受检样品的企业全称，应当按照样品标识中生产企业名称填写。（3）)主检型号及样品构成1、主检型号：指主检样品的规格、型号，应当按照受检样品标识内容填写。2、样品构成（内容较多可用表格附页形式）：指受检样品部件的名称。若部件为硬件，填写硬件的型号；软件也算为样品构成，填写版本号。本条填写指可单独控制的部件，例如:开关电源、显示器、计算机等不适用于元器件;无内容单元格内填写“/“。（四）申请覆盖型号建议如下说明：XX 系列分为 X 种规格，型号分别为：a,b,cx。其中
5、 XXX 型号为代表性型号，包含该系列的全部性能XX 系列的 X 种型号对比表序号 型号 电源 配置 功能 尺寸 备注1 a2 b3 c（5）样品差异性说明二、附件 1边框为照片尺寸要求，建议分辨率在 800600 以上。请使用多张照片反映样品之间的差异，并用文字在照片下面作简要描述。三、附件 2 差异性对照表主要体现不同型号之间的差异情况。（一）工作原理：指需要说明样品的预期用途、使用场所及工作原理。（2）结构组成：指内部结构组成，包含内部模块组成等。（3）技术参数：指样品技术指标及规格参数。可另附表说明。（4）电路结构：指产品内部电路结构的不同之处，提供电路示意图表示。每张示意图均需进行说
6、明，包括型号、板级电路图等。如无法提供板级电路图，需提供电源部分照片，并在真实性声明中加入对电路图的真实性声明。（5）机械结构：指需要说明样品的外壳结构，是否屏蔽、接地等信息。（六）运行模式：试验时所用的受检样品运行模式，例如:对于高频电刀，其运行模式包括电切模式、电凝模式等。应具体描述说明受检样品的运行模式，包括具体的一些设置和运行参数，连接模拟器状况等。（七）关键元器件：指对 EMC 性能直接相关的重要元器件。（八）主要接口：指需要说明样品包含的接口类型，数量，滤波情况等信息。（九）主要线缆：指需要说明样品包含的线缆类型，数量、长度、是否带磁环和屏蔽或双绞线等信息。（十）接地情况：指需要说
7、明样品与大地的连接情况。（十一）样品摆放：指需要什么样品主要型式，如台式或落地式。（十二）其他4、附件 3 EMC 关键元器件清单（包含主检型号、覆盖型号）1、此表在填写的时候应把样品用的所有 EMC 关键元器件信息列明。如果无对应内容，请填写“/” ；如果自制的需特殊说明。2、EMC 关键元器件可参照如下示例：变压器、开关电源、滤波器、谐波抑制器、高压组件、电池、X 电容、Y 电容、抑制电磁干扰电容器、抑制射频干扰固定电感器、隔离电阻、电源适配器、带磁环电源线、滤波连接器、信号线、显示器、电动机、天线、压缩机、瞬变干扰吸收器件（气体放电管、固体放电管、压敏电阻、瞬变电压吸收二极管等等） 、继电器、UPS 系统、电子稳压器、变频器、逆变板/逆变变压器、控制板、主电路板、LCD 控制电路、显卡、I/O 卡、电信接口电路板、以太网卡、调制解调卡、IC 芯片、激光单元、光电耦合器、铁氧体抗干扰磁芯（磁环、磁珠） 、可控硅、开关管、发热丝（盘、管） 、金属外壳或有 EMI 涂料的非金属外壳、电抗器、屏蔽显示窗、屏蔽衬垫、直流风扇、打印单元、晶振、电磁阀、霍尔元件、机箱、电池、整流器、镇流器、各种集成电路及外购电路主板等。3、在关键件的备注栏中注明元器件的放置位置5、附件 4 差异性试验项目根据样品的差异性选择样品（覆盖型号）EMC 差异性试验项目。
