1、环节医疗质量管理制度一、 病史质量考核项目1.三级查房率 100%(1) 住院医师应在新病人（急诊病人除外）入院 8 小时内进行查房，主治医师必须在 48 小时内进行查房，主任医师（副主任医师）必须在一周内进行查房。(2) 疑难病例、重大手术病例每天必须进行查房，必要时组织院内、外会诊。(3) 重危病例，告“病危”后主任连续三天查房，要有当前主要矛盾及解决的途径、措施和方法，住院医师应随时观察病情变化并及时处理。(4) 一般病例在出院、转院前应进行二级查房（统计时作三级查房病例数） ，重危、疑难病例出院、转院前夕应进行三级查房。(5) 首次病程录须在 8 小时内完成，抢救记录须在结束后 6 小
2、时内据实补记，手术记录须在术后 24 小时内完成，术后病程录须即时完成。2.疑难病例讨论率 100%。(1) 住院两周，诊断不明确。(2) 住院期间实验室有重大发现，导致诊断治疗改变。(3) 治疗效果不好。(4) 检查病史同时核对病区讨论记录本。3.死亡病例讨论率 100%。(1) 死亡记录须在 24 小时内完成。(2) 死亡讨论在一周内完成。(3) 检查病史同时核对病区死亡讨论记录本。4.术前小结、讨论率 100%。急诊手术除外。5.输血告知病人并签署“同意施行输血治疗单”达 100%(1) 初次或再次输血前病程录要有输血指征反映。(2) 输血前必须做相关化验。6.特殊检查、特殊治疗、手术前
3、告知病情变化告知签字率100%。(1) 包括临床试验性检查和治疗。(2) 可能造成较大经济负担的检查和治疗。(3) 病情发生变化。(4) 疑难病例、重大手术病例必须及时上报医务处，必要时组织院内、外会诊。7.入、出院诊断符合率95%。8.临床与病理诊断符合率90%。(1) 包括手术病理及内窥镜活检病理。(2) 仅统计住院病例。9.手术前后麻醉访视率 100%。(1) 包括急诊手术病例。(2) 局麻手术不包括在内。(3) 术后访视 72 小时内完成。(4) 麻醉记录须有术前、术中诊断。10.无菌手术切口甲级愈合率97%。二病区质量考核项目1.院内感染无漏报。2.合理用药，合理检查、合理收费。无违
4、反市卫生局、医保局有关规定。(1) 检查病史记录(2) 检查医嘱、处方。3.医保均次费不超过核定数（超过 5%扣 5 分。超过 10%扣 10分） 。4.无肿瘤、传染病漏报。5.病区交接班制度落实完好。(1) 危重病例，当天手术病例或特殊检查、特殊治疗的病例必须书面交班。(2) 日交班由床位医师下班前完成。(3) 夜交班由值班医师晨交班前完成(4) 下午查房制度。6.平均住院日达到医院核定天数。7.甲级病案率 100%。8.院内会诊按时完成(1) 抢救病人 10 分钟内到达(2) 急会诊 30 分钟内到达(3) 普通会诊三个工作日内完成9.无医疗事故差错。无重大医疗纠纷（由医疗不足而引起） 。
5、10.按时（每月 12 日前）交医疗质量自查表。11.六本台帐记录及时完整。12.出院病史 72 小时归档。三考核方法1. 以病区为单位，根据床位数分大、中、小三种。床位数40 张属于大病区，床位数25 张属于中病区，床位数25 张属于小病区。采用计分法，总分 100 分。2. 发现乙级病案，扣 10 分/份，扣 200 元/份；发现丙级病案，扣 20 分/份，扣 500 元/份。所在病区不能评为优秀病区。3. 严重差错或由医疗不足引起的医疗纠纷扣 520 分，事故扣 30 分。事件责任人按有关奖惩条例处罚，所发生的医疗补偿（包括免除医疗费欠费）金额从科室总收入中扣除，所在病区不能评为优秀病区。4. 考核项目其余部分如未达标，每项扣 4 分。二、 结果评价与奖惩1. 按计分法分优秀、合格、不合格三类，满分 100 分，考核90 属优秀，考核分 70-89 属合格，70 分以下属不合格，由医务处按月考核交院办。医院每季度讲评一次，连续三月优秀，医院按病区大、中、小，分别奖励。连续三月不合格，科主任书面汇报发生原因并提出整改措施，属通过科室全体努力难以达到的原因，医院组织协调解决。三月整改无效，医院重点帮助分析，重作调整。
