1、1第 4 章 心血管系统疾病用药4.1 心力衰竭用药 .74.1.1 心力衰竭及其药物治疗 .74.1.2 正性肌力药 .94.2 心律失常用药 .134.2.1 心律失常及其药物治疗 .134.2.2 各类抗心律失常药 .174.2.3 其他抗心律失常药 .274.3 高血压用药 .284.3.1 高血压及其药物治疗 .284.3.2 钙通道阻滞药 (见 4.8).324.3.3 肾素-血管紧张素-醛固酮系统药(见 4.9).324.3.4 肾上腺素 受体拮抗药(见 4.7).324.3.5 血管舒扩张性抗高血压药 .324.3.6 受体拮抗药 .364.3.7 中枢性抗高血压药 .414.
2、3.8 其他抗高血压药 .424.4 心肌缺血用药 .444.4.1 心绞痛及其药物治疗 .444.4.2 硝酸酯类 .454.4.3 钙通道阻滞药(见 4.3).484.4.4 肾上腺素 受体拮抗药(见 4.2).484.4.5 其他心肌缺血用药 .484.5 血脂调节药 .494.5.1 血脂异常分类 .494.5.2 调血脂治疗的目标 .504.5.3 血脂调节的药物 .514.6 利尿药 .604.6.1 噻嗪类利尿药 .6024.6.2 袢利尿药 .624.6.3 保钾利尿药 .664.6.4 其他利尿药 .694.7 肾上腺素 受体拮抗药 .694.8 钙通道阻滞药 .824.8.
3、1 二氢吡啶类 .824.8.2 非二氢吡啶类 .884.9 肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物 .904.9.1 血管紧张素转换酶抑制药 .904.9.2 血管紧张素 II 受体 I 拮抗药 .984.10 拟交感血管活性药 .1024.11 抗血小板药 .1094.11.1. 血小板环氧化酶抑制药 .1104.11.2. 二磷酸腺苷受体拮抗药 .1114.11.3. 磷酸二酯酶抑制药 .1134.11.4. 血小板膜糖蛋白ba 受体拮抗药 .1154.12 纤维蛋白溶解药及抗凝药 .1154.12.1 急性心肌梗死及其药物治疗 .1154.12.2 纤维蛋白溶解药 .1174.12.3 抗凝
4、血药 .121本章包括下列常见疾病的药物治疗方案1心力衰竭2心律失常3高血压4心绞痛5急性心肌梗死6血脂异常34.1 心力衰竭用药4.1.1 心力衰竭及其药物治疗 心力衰竭(heart failure)是一种复杂的临床症状群，主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。心力衰竭起始于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、炎症或血流动力学负荷过重等)，后者引起心肌结构和功能的变化，并通过心肌重构而不断发展和加重，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。由于心脏受损的病因、部位、程度和功能等不尽相同，故可将心力衰竭分为急性和慢性心力衰竭；左心、右心及全心心力衰竭；收缩功能障碍(收缩性)、舒张功能障
5、碍(舒张性)或混合型心力衰竭；低动力型和高动力型心力衰竭；前向性和后向性心力衰竭；以及有症状和无症状性心力衰竭等多种类型，其中以慢性收缩性心力衰竭最为常见。急性心力衰竭的治疗与慢性心力衰竭明显不同。4.1.1.1 慢性心力衰竭慢性心力衰竭可根据其发生发展的过程，从高发危险人群进展成器质性心脏病、出现心力衰竭症状直至难治性终末期心力衰竭， 慢性心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状和提高生活质量，更重要的是防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。慢性收缩性心力衰竭的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿药、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)和 受体拮抗药。不能耐受 ACEI者可用血
6、管紧张素受体拮抗药(ARB)作为替代药。为进一步改善症状或控制心率等，地高辛是第 4 个联用的药物。醛固酮受体拮抗药可用于重度心力衰竭患者。慢性舒张性心力衰竭的治疗目前还缺乏研究，主要措施是减轻症状和纠正导致左室舒张功能异常的基础疾病，包括积极控制高血压、冠状动脉血运重建、控制心房颤动的心室率或转复窦性心律。ACEI、ARB 或肾上腺素 受体拮抗药有助于逆转左室肥厚或改善舒张功能，利尿药可缓解肺淤血和外周水肿。但地高辛有可能增加心肌耗氧量或损害心肌的松弛性，不推荐用于舒张性心力衰竭。除非伴快速心室率的心房颤动，用 受体拮抗药心室率仍不能满意控制的患者，需用地高辛。1. 利尿药：利尿药是唯一能够
7、充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，适用于所有曾有或现有液体潴留证据的心力衰竭患者。利尿药能迅速缓解症状，但缺乏改善长期预后的证据，因此不能作为单一治疗，而应与 ACEI 和肾上腺素 受体拮抗药联合应用。袢利尿药(见 4.1.2.)是大多数心力衰竭患者的首选药物，噻嗪类利尿药(见 4.1.1.)仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的患者。42. ACEI：ACEI 是证实能显著降低心力衰竭患者死亡率的第一类药物， 所有慢性收缩性心力衰竭患者，包括级心功能的患者都须使用 ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 目前已有的证据表明，ACEI 是治疗慢性收缩性心力衰竭的一线药
8、物。是应尽量选用在大规模随机临床试验中证实有效的制剂与规格，如卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利(上述药物均见 4.4.1)等应终身维持使用。3. 受体拮抗药：临床试验显示，在应用 ACEI 和利尿药的基础上加用 受体拮抗药长期治疗，能改善临床情况和左室功能，并进一步降低总死亡率、降低心脏猝死率。因此，所有慢性收缩性心力衰竭、心功能级的患者都必须使用 受体拮抗药，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。心功能级患者需待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导使用。 受体拮抗药用于慢性心衰病情稳定者，一般应在利尿药和 ACEI 的基础上加用，选用临床试验证实有效的制剂与规格
9、：琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维地洛，也可使用酒石酸美托洛尔片(以上药物均见 4.2.2)。 4. ARB：ARB 的作用机制与 ACEI 相近，目前主要用于因严重咳嗽而不能耐受 ACEI 的患者，替代 ACEI 作为一线治疗。坎地沙坦和缬沙坦(均见 4.4.2)是在临床试验中证实有效的两种。ARB 应用注意事项同 ACEI。应用中需重点监测低血压、肾功能异常、高钾血症等。5. 地高辛：地高辛(见 4.1.1.1)是唯一经过安慰剂对照临床试验评价的洋地黄制剂与规格，用于心力衰竭的主要益处和指征是减轻症状和改善心功能，适用于已经使用利尿药、ACEI(或 ARB)和肾上腺素 -受体拮抗药治疗
10、而仍持续有症状的慢性收缩性心力衰竭或合并心室率快的房颤患者。重症患者可同时应用上述四类药物。 6. 醛固酮受体拮抗药：螺内酯(见 4.1)适用于心功能级的中、重度心力衰竭患者，或急性心肌梗死后合并心力衰竭且 LVEF40%的患者。 4.1.1.2 急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于心功能异常导致症状和体征急性发作的临床综合征，可发生在有心脏病或既往无明确心脏病的患者。急性心力衰竭最常见的原因为慢性心力衰竭失代偿，其他原因或诱发因素包括急性冠状动脉综合征、急性快速心律失常、高血压危象、心瓣膜关闭不全、高心排血量综合征、过度劳累、感染或容量负荷过重等。急性心力衰竭属危重急症，需紧急进行抢救与治疗。
11、急性心力衰竭的治疗目的是通过降低肺毛细血管楔压和(或)增加心排血量，改善症状并稳5定血流动力学状态。在药物治疗的同时，需进行严密的临床监测，尽可能去除或避免诱发因素，积极治疗基础疾病如冠心病、高血压、心脏瓣膜病或甲状腺疾病等。为了尽快达到疗效，急性期通常采用静脉给药，根据患者的收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿药、血管扩张剂和(或)正性肌力药： 1. 利尿药：首选静脉应用呋塞米(见 4.1.2)，其利尿作用强大。2. 血管扩张剂：静脉扩张剂硝酸酯类能降低心脏前负荷，可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量。包括硝酸甘油(见 4.8.1)和硝酸异山梨酯(见 4.8.1)，常静脉应用。 硝酸甘油疗效不佳或伴高
12、血压危象时静脉滴注血管扩张剂硝普钠(见 4.7.4)。硝普钠可有效降低心脏前后负荷。 3. 正性肌力药：外周低灌注的患者可使用正性肌力药物。但通常限于短期应用，因为其改善血流动力学参数的益处会被增加心律失常、加重心肌缺血的危险所抵消，总体上可能对预后不利。多巴酚丁胺(见 4.9.1)或中等剂量的多巴胺(见 4.9.1)均可用，但若患者已在使用肾上腺素 -受体拮抗药，则宜选用磷酸二酯酶抑制药米力农(见 4.1.1.2)。毛花苷丙(见 4.1.1.1)主要适用于心房颤动合并快速心室率所诱发的慢性心力衰竭急性失代偿，有助于尽快控制心室率、缓解症状。4.1.2 正性肌力药正性肌力药物(positive
13、 inotropic drugs)又称正变力性药物或强心药，是指能够增强心肌收缩力的药物，使心肌收缩敏捷而有力、心搏出量明显增加、左心室压力上升的最大速率加快，从而改善心力衰竭时的血流动力学状况。主要用于治疗急慢性心力衰竭。常用的正性肌力药物主要分为两大类：洋地黄苷类，如地高辛、毒毛花苷 K、毛花苷丙和去乙酰毛花苷。其他正性肌力药，包括儿茶酚胺类强心药(如多巴酚丁胺和多巴胺(参见4.8 节拟交感药)、磷酸二酯酶抑制药(如米力农)。肾上腺素和异丙肾上腺素(参见 4.8 节拟交感药)也属于儿茶酚胺类强心药，但很少用于治疗心力衰竭。地高辛在慢性心力衰竭患者中长期使用的安全性已得到证实。但急性心肌梗死
14、后心力衰竭患者使用洋地黄存在肌酸激酶增高和促发严重心律失常的危险。因此，不推荐洋地黄糖苷类药物用于急性心肌梗死并发的心力衰竭。洋地黄糖苷类用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代偿时。儿茶酚胺类强心药和磷酸二酯酶抑制药通常只能短期使用，不推荐常规间歇静脉滴注。正性肌力药的适应证为：经最佳剂量利尿药和血管扩张药物治疗后仍然存在外周灌注不足(临床表现为低血压和肾功能下降)的急性心力衰竭患者，目的是提供正性肌力支持、纠正血流动力学6异常和缓解症状；难治性终末期心力衰竭患者，作为姑息疗法短期应用(35 天)，或用于等待心脏移植的患者。4.1.2.1 洋地黄苷类地高辛 Digoxin【适应证】 用于急、慢
15、性心力衰竭，控制心房颤动，心房扑动引起的快速心室率，室上性心动过速。 【注意事项】(1)本品可通过胎盘屏障，故妊娠后期母体用量可能增加，分娩后 6 周须减量。(2)本品可排入乳汁，哺乳期妇女应用须权衡利弊。(3)下列情况慎用：低钾血症、不完全性房室传导阻滞、高钙血症、甲状腺功能低下、缺血性心脏病、急性心肌梗死早期、活动性心肌炎、肾功能不全。(4)新生儿对本品的耐受性不定，其肾清除减少；早产儿与未成熟儿对本品敏感，按其不成熟程度而减小剂量。按体重或体表面积，1 月以上婴儿比成人用量略大。(5)老年人应用时，因肝肾功能不全，表观分布容积减小或电解质平衡失调者，对本品耐受性低，必须减少剂量。(6)用
16、药期间，应定期监测地高辛血药浓度，血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是钾、钙、镁，肾功能。疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定。过量时，由于蓄积性小，一般停药后 12 天中毒表现可以消退。(7)应用本品剂量应个体化。(8)不能与含钙注射剂合用。【禁忌证】(1)任何洋地黄类制剂与规格中毒者。(2)室性心动过速、心室颤动、肥厚型梗阻性心肌病(若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑)。(3)预激综合征伴心房颤动或心房扑动者。【不良反应】 常见心律失常、食欲缺乏、恶心、呕吐、下腹痛、无力和软弱；少见视力模糊、色视、腹泻、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱；罕见嗜睡、头痛、皮疹和荨麻疹。【用法和
17、用量】口服：成人常用量一次 0.1250.5mg，一日 1 次，7 天可达稳态血药浓度，若快速负荷量，可一次 0.25mg， 每 68 小时 1 次，总剂量一日 0.751.25mg；维持量一次0.1250.5mg，一日 1 次。儿童一日总量：早产儿按体重 0.020.03mg/kg；1 月以下新生儿按体重 0.030.04mg/kg；1月2 岁，按体重 0.050.06mg/kg；25 岁，按体重 0.030.04mg/kg；510 岁，按体重70.020.035mg/kg；10 岁或 10 岁以上，照成人常用量。总量分 3 次或每 68 小时 1 次给予，维持剂量为总量的 1/51/3，分
18、 2 次，每 12 小时 1 次或一日 1 次。静脉注射：成人常用量一次 0.250.5mg，用 5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，以后可用0.25mg，每隔 46 小时按需注射，但一日总量不超过 1mg；不能口服者需静脉注射，维持量0.1250.5mg，一日次。儿童：按下列剂量分 3 次或每 68 小时给予。早产新生儿按体重 0.0150.025mg/kg；足月新生儿按体重 0.020.03mg/kg；1 月2 岁按体重 0.040.05mg/kg；25 岁按体重 0.0250.035mg/kg；510 岁按体重 0.0150.03mg/kg；10 岁或 10 岁以上照成人常用量。【制剂与规格
19、】地高辛片：0.25mg。地高辛注射液：2ml：0.5mg毒毛花苷 K Strophanthin K【适应证】 用于急性心力衰竭(特别适用于洋地黄无效者)，心率正常或心率缓慢的心房颤动的急性心力衰竭患者。【注意事项】见地高辛。【禁忌证】本品毒性剧烈，过量时可引起严重心律失常；近 1 周内用过洋地黄制剂与规格者，不宜应用，以免中毒危险；已用全效量洋地黄者禁用，停药 7 天后慎用；不宜与碱性溶液配伍。【不良反应】 见地高辛。【用法和用量】 静脉注射：成人常用量，首剂 0.1250.25mg，加入 5%葡萄糖注射液2040ml 后缓慢注入，时间不少于 5 分钟，按需要可 2 小时后重复一次 0.12
20、50.25mg，总剂量一日 0.250.5mg。极量一次 0.5mg，一日 1mg。病情好转后，可改用洋地黄口服制剂与规格。儿童常用量一日按体重 0.0070.01mg/kg 或按体表面积 0.3mg/m2，首剂给予一半剂量，其余分成几个相等部分，间隔 0.52 小时给予。【制剂与规格】毒毛花苷 K 注射液：1ml0.25mg。毛花苷丙 Lanatoside C【适应证】 用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重，控制快速心室率的心房颤动、心房扑动的心室率。8【注意事项】见地高辛。【禁忌证】 见地高辛。【不良反应】 见地高辛。【用法和用量】 静脉注射：首剂 0.40.6mg，用 5葡萄糖注射液
21、20ml 稀释后缓慢注射，需要时可 24 小时后再给 0.2mg；维持剂量一次 0.20.4mg，一日 1 次或每 12 小时 1 次。情况紧急时，0.40.6mg 以 25%葡萄糖液稀释后静脉注射(5 分钟以上)，24 小时后需要时再给0.20.4mg。起效后可改口服洋地黄制剂与规格。【制剂与规格】 毛花苷丙注射液：2ml0.4mg。去乙酰毛花苷 Deslanoside【适应证】 用于急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房颤动、心房扑动引起的快心室率。【注意事项】见地高辛。【禁忌证】见地高辛。【不良反应】见地高辛。【用法和用量】 肌内注射或静脉注射：。成人用 5%葡萄糖注射液 20ml
22、 稀释后缓慢静脉注射，2 周内未用过洋地黄毒苷，或在 1 周内未用过地高辛的患者，初始剂量 0.40.6mg，以后每24 小时可再给 0.20.4mg，总量一日 11.6mg。儿童按下列剂量分 23 次间隔 34 小时给予。早产儿和足月新生儿或肾功能减退、心肌炎患儿，肌内注射或静脉注射，一日 0.022mg/kg；2 周3 岁，一日 0.025mg/kg。静脉注射获满意疗效后，可改用地高辛常用维持量。【制剂与规格】 去乙酰毛花苷注射液：2ml0.4mg。4.1.2.2 磷酸二酯酶抑制药类米力农 Milrinone【适应证】 用于对洋地黄、利尿药、血管扩张剂治疗无效或欠佳的急、慢性顽固性充血性心
23、力衰竭。【注意事项】(1)下列情况慎用：肝肾功能损害、低血压、心动过速、急性心肌梗死、急性缺血性心脏病、孕妇及哺乳期妇女、儿童。不宜用于严重瓣膜狭窄病变，肥厚型梗阻性心肌病。(2)本品仅限于短期使用，长期使用增加死亡率。9(3)用药期间应监测心率、心律、血压、必要时调整剂量。(4)对房扑、房颤患者，因可增加房室传导作用导致心室率增快，宜先用洋地黄制剂与规格控制心室率。(5)合用强利尿剂时，可使左室充盈压过度下降，且易引起水、电解质失衡。【不良反应】 少见头痛、室性心律失常、无力、血小板计数减少；过量时可有低血压、心动过速。【用法和用量】 静脉注射：负荷量 2575g/kg，510 分钟缓慢静脉
24、注射，以后每分钟0.251.0g/kg 速度维持。最大剂量一日 1.13mg/kg。【制剂与规格】 注射用米力农：(1)5mg；(2)10mg；(3)20mg。米力农注射液：5ml5mg。米力农葡萄糖注射液：100ml20mg 葡萄糖 5.45g。米力农氯化钠注射液：100ml20mg 氯化钠 0.86g。乳酸米力农注射液：(1)10ml10mg；(2)20ml20mg。4.1.2.3 其他正性肌力药本类药包括儿茶酚胺类(见 2.8 节)，主要有多巴酚丁胺、多巴胺(见 2.8 节)。4.2 心律失常用药4.2.1 心律失常及其药物治疗心律失常(arrhythmia)是指心脏跳动节律和/或频率的
25、异常，其发生机制是由于冲动形成异常和冲动传导异常。心律失常可发生在各种器质性心脏病患者，也可发生在心脏结构正常的人。心律失常的临床意义及其治疗决策取决于该类心律失常对患者血流动力学影响的大小。心律失常的主要诊断方法是：包括心脏听诊、心电图、动态心电图、心电生理检查等。临床可根据心律失常时心率的快慢，分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。快速性心律失常包括：期前收缩、心动过速、扑动、颤动；缓慢性心律失常包括：停搏、心动过缓、传导阻滞等。4.2.1.1 快速性心律失常1. 期前收缩可根据期前收缩的起搏点位置分为房性、交界性、室性。10房性期前收缩(premature atrial complexes
26、)：通常无临床症状，60正常人可出现。无症状者不需要治疗。有症状者可少量服用镇静剂或肾上腺素 受体拮抗药(见 4.7)。交界性期前收缩(premature AV junctional complexes)：少见，自律性高者多伴有器质性心脏病或洋地黄中毒。治疗可针对病因本身。室性期前收缩(premature ventricular complexes)：临床最常见，可发生在各类器质性心脏病患者，也可在正常人出现。治疗应综合考虑原发病的程度、期前收缩的频率、患者的自觉症状。有明确病因者应治疗原发病。就室性期前收缩本身，如有症状可首选口服肾上腺素 受体拮抗药(见 4.7)，也可短期选用 IB 类的美
27、西律(见 4.2.1.2)、IC 类的普罗帕酮(见 4.2.1.3)。如伴有心肌缺血、心力衰竭、症状明显的高危患者应选用 III 类抗心律失常药物，如胺碘酮(见 4.2.3)。2. 心动过速临床常见的心动过速有窦性心动过速、房性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速。窦性心动过速(sinus tachycardia)：常属正常生理反应，非生理性者多由于交感神经张力过高所致，无需特殊治疗。若有症状者可选用肾上腺素 受体拮抗药(见 4.2.2)。房性心动过速(atrial tachycardia)：多伴发器质性心脏病，如冠心病、肺心病、洋地黄中毒等。诊断主要依靠心电图。洋地黄中毒所致者应首先停用洋
28、地黄，反复发作者可选用肾上腺素 受体拮抗药、维拉帕米(见 4.2.4)、地尔硫卓(见 4.3.2)；对伴有心力衰竭者应选用胺碘酮(见 4.2.3)。射频消融术治疗的成功率可达 80以上。室上性心动过速(supraventricular tachycardia )：大多数患者临床表现为心律失常发作突然，心率一般为 150220 次/分，发作可持续几分钟至数十小时，可诱发患者出现心绞痛、心力衰竭等。诊断主要依据心电图检查。急性窄 QRS 波心动过速发作的终止方法可首选刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法。药物治疗可选用静脉注射腺苷(见4.2.5)。对于心功能正常、窄 QRS 波心动过速、近期未使用 受体拮抗药的患者，可选用静脉注射维拉帕米(见 4.2.4)或普罗帕酮(见 4.2.1.3)。如有明显心功能不全，则可选用洋地黄苷(见 4.1.1)或胺碘酮(见 4.2.3)静脉注射。同步电击复律可获得迅速的缓解。急性宽QRS 波心动过速，应首选直流电转复。抗心律失常药物可选用普罗帕酮(见 4.2.1.3)、索他洛尔(见 4.7)，伴有心功能不全者选用胺碘酮(见 4.2.3)更为安全。射频消融术是根治阵发性室上性心动过速的最佳选择。室性心动过速(ventricular tachycardia)：常发生于各种器质性心脏病，最常见为冠
