住院病历质量检查标准(2015版)(共10页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上霍山县医院住院病历质量评分细则（总分100分）（备注：各乡镇医院病历质量检查标准同此标准）（一）病案首页（5分）书写项目检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值/评级病案首页各项目填写完整、正确、规范首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息错写或漏写2诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/处首页缺科主任或治疗组长签名1（二）入院记录（20分）书写项目检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值/评级入院记录入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写丙级书写形式不符合要求11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项2.主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、未导出第一诊断1（2）症状及持续时间，原则上不用诊