医院病历质量检查表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上33医院病历质量检查表科 室： 患者姓名： 病案号： 经治医师： 检查时间：项目检 查 内 容存在问题扣分病案首页各项目填写情况入院记录主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断有误缺项，内容是否规范病程记录首次病程录应在8小时内完成首次病程录内容是否齐全，有无拷贝上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/35天）是否主治医师查房记录（2次/周）是否副主任医师/主任医师查房记录（1次/周）重要的检查结果病程中是否有记录会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范转出记录是否在转出时完成，转入记录