受限空间作业票(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上进入受限空间作业许可证编号： 第 联申请单位施工单位原有介质设施名称作业人主要危险因素作业内容填写人安全负责人采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间 年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签名1作业前对进入受限空间危险性进行分析 2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮；盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧5相