达州市居民医保意外伤害情况调查表.doc

达州市居民医保意外伤害情况调查表住院医疗机构名称：患者姓名 性别 年龄 家庭住址身份证号 联系电话入院诊断 入院日期患者自己填写受伤具体时间、地点、事故原因及简要经过：证人证言（2 名以上非直系亲属关系见证人）：证人 1 家庭住址： 身份证号码：患者受伤简要经过：证人签字（盖手印）： 证人联系电话：证人 2 家庭住址： 身份证号码：患者受伤简要经过：证人签字（盖手印）： 证人联系电话：医保经办机构确定外伤性质，是否属医保报销范围。调查人员签字： 年 月 日 分管领导签字： 年 月 日 本人承诺：我承诺本次意外伤害事故因本人原因造成，无第三责任人承担赔偿责任，如属虚假，愿意承担一切法律责任和后果。签字（手印） 联系电话：年 月 日说明：该表每一项均应如实、完整填写，如事发时无第三者见证者，外伤调查必须坚持实事求是的原则，必须经过核实后属于医保报销范围的才能签字、盖章，谁签 字谁负责。