1、 1 附 件河南省院士工作站建设申请书（2018年度）院士工作站名称： _ 所属学科名称： 学科代码： _ 院士姓名： 联系电话： _ 申请建站单位： （签章） 申请建站单位联系人： 联系电话： _ 主管部门： （签章） 填报时间： _ 河 南 省 科 学 技 术 厅河南省中国科学院、中国工程院院士工作办公室 2 河南省院士工作站建设申请书填写要求1、河南省院士工作站建设申请书是河南省院士工作站建设的主要评审依据，应根据河南省院士工作站申请的通知，按照要求逐项如实填写，不得空项。2、申报单位与院士签订的院士工作站合作共建协议作为附件与申请书装订成册（协议中要明确与院士的合作周期），纸张规格A4
2、，竖向左侧装订，勿用塑料封面和各种夹子，一式两份。3、申报单位基本情况和科技创新能力等表中相关内容，均须提交相应的附件。 4、填表必须实事求是，认真详实，栏目没有内容可填的写“没有” 二字。申请表不够填写或者需要详细说明的内容可另行附页。 3 一、申报单位基本情况单位名称通信地址 邮编单位性质 1、企业（含转制科研院所） 2、科研院所 3、高等学校 4、医疗机构 5、其他（ ）企业类型 1、省高新技术企业 2、省创新型（试点）企业 3、省节能减排科技创新示范企业 4、省农业产业化龙头企业 5、其他（ ）创新平台 1、省级以上工程（技术研究）中心 2、省级以上重点实验室 3、省级以上企业技术中心
3、 4、其他（ ）所在区域郑州航空港经济综合实验区省产业聚集区（名称: ）省级及以上高新技术产业开发区（名称： ）省级及以上农业科技园区（名称： ）省级及以上可持续发展实验区 （名称： ）其他（名称： ）工作站日常办公场地 （ m2） 产品研发及产业化场所 （ m2） （台/套）年销售收入 （ 万 元 ） 研 发 投入/销 售 收 入 （ %）大型仪器设备（10万元以上） （万元）所属行业 国民经济行业代码员工总数 研发人员数法人代表 联系电话 手机号码联系人 联系电话 手机号码 4 E-mail 传真电话申报单位概况： 5 （单位简介、单位运营状况、上年度年产值、销售收入、利润、纳税额、研发投
4、入以及占当年销售收入的比例情况，对行业和地区经济建设和社会发展的贡献等） 6 二、拟进站院士情况工作站名称工作站英文名称进站院士姓名 性 别出生年月 籍 贯政治面貌 学历学位技术职称或等级 联系电话从事专业 学科分类院士任职单位 职 务联系地址 当选院士年份院士管理机构 中国科学院 中国工程院合作共建协议起止时间年 月 日 至 年 月 日院士简介 7 （若不够填写可再续） 8 三、院士所属团队人员情况姓名 出生年月 学历 职务/ 职称 站内主要工作 从事专业 所属学科 所在单位 联系方式（若不够填写可再续） 9 四、申请建站单位进站人员情况姓 名 出生年月 学历 职务/职称 工作单位 从事专业 站内主要工作 联系方式（含引进的柔性人才，若不够填写可再续） 10 五、申报单位科技创新能力（所在创新区域名称、建设创新平台类型、承担科技项目情况、主要成就、科研人员及取得的成果等）
