定点医疗机构资格申请书(共3页).docx

定点医疗机构资格申请书范文仅供参考，自行编辑使用定点医疗机构资格申请书篇一：定点医疗机构申请书NO:成都市基本医疗保险申请单位_申请时间_成都市人力资源和社会保障局统一印制单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单单位（签章）审核人:填表人：年 月 日注： 凡有CT、MRI、X刀、刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。篇二：定点医疗机构申请书编号申请单位：申请日期：息烽县新型农村合作医疗管理中心印制填表说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件2、医疗收费许可证副本及复印件；3、