附件贵州省中医住院医师规范化培训报名表.doc

贵州省中医住院医师规范化培训报名表姓 名 出生日期性 别 籍 贯民 族 健康状况贴一寸彩照政治面貌 婚姻状况外语水平 学 历 既往病史毕业学校 学 位 有无医师执业证书所学专业 毕业时间身份证号 是否应届生培训基地志愿： 工作单位：家庭住址： 家庭电话： 邮编：手 机 通讯地址本人联系方式E-mail 其它方式工 作（实习） 经 历临床工作（实习）起止时间医 院名 称 医 院级 别 职 务证明人证明人现任何职证明人联系电话参加中医住院医师培训最大的几点愿望参加中医住院医师培训最大的几点顾虑履历（包括中学以上学历）年月日 至 年月日 何学校(单位) 何种学历(职业、职务)单位意见（盖章）备 注填表说明：工作（实习）经历中已工作者，二者均要填写，尚未参加工作者，需将所实习的科室如实填写。无工作单位人员其单位意见由档案所在部门负责填写