1、 基于顶层设计的股权激励定制方案辅导班基于顶层设计的股权激励定制方案辅导班申请参课审核表企业负责人：基于顶层设计的股权激励定制方案辅导班是由工业和信息化部中小企业发展促进中心、全国中小企业商业与股权研究中心、前海股权事务所主办，中力顾问承办的企业最高负责人公益培训班，每月至少一期，每期四天三晚，本辅导班是定制式准入制课程，需对每家报名企业的资质进行审核，请您认真填写本表要求的信息。 因名额有限，本表信息填写不完整者不纳入审核范围。 申请企业要求：（1）拟上市、挂牌或已上市、挂牌企业；领军人才、专精特新、省市龙头、高新技术与规模以上企业均可申请；（2）每家申请企业限报 2 人（其中 1 人须是企
2、业最高负责人） ，经审核通过后方可参加。收到本审核表后 3 个工作日内反馈审核结果，如果您通过基于顶层设计的股权激励定制方案辅导班审核组审核，我们将向您发送入学通知函 。 特别提醒：第 26 期辅导班审核报名截止时间： 2 月 16 日。 特别说明：课程须持本人身份证签到，学习资料由企业最高负责人统一领取。 特别申明：签到时或学习过程中，如发现实际情况与本表信息不一致，将即时取消参课资格。申请企业最高负责人信息姓名 性别 职务 手机号码 社会职务 微信号 类似培训经历 邮箱 申请企业参课高管信息姓名 性别 职务 手机号码 基于顶层设计的股权激励定制方案辅导班申请企业基本信息公司名称 所属行业公
3、司网址 公司成立时间1. 人数： 人（其中管理层： 人； 研发： 人）公司规模2. 分支机构：分公司： 家； 子公司： 家公司营业范围及产品或服务营业额： 2015 年： 万 净利润：2015 年： 万2014 年： 万 2014 年： 万公司业绩2013 年： 万 2013 年： 万报名联系人：张飞 报名电话：13641344890 邮箱：申请企业简况Q1. 企业所在行业未来的发展速度预估（ ）A. X100% B. 50%X100% C. 20%X50% D. 0%X20% E.负增长Q2. 企业处于以下哪个发展阶段（ ）A.初创期 B.成长期 C.快速发展期 D.成熟期 E.下滑期Q3.
4、 公司目前大股东的股份占比是（ ）A.X80% B.67%X80% C.51%X67% D.33.4%X51% E.20%X33.4% F.股权比较分散Q4. 现在公司员工的工作状态（可多选） （ ）A.缺乏创新精神和创业激情 B.积极主动性不够 C.能力欠缺或进步缓慢跟不上发展D. 忠诚度不高流动性大 E.基本状态还可以 F.非常好，充满激情和情怀G其他 Q5. 您对股权激励相关知识了解情况（ ）基于顶层设计的股权激励定制方案辅导班A.非常了解，进行过专业系统的学习与培训 B.比较了解，进行过相关的学习培训C.一般了解，会关注相关资讯 D.不太了解 E.从未接触过Q6. 公司做股权激励的目的
5、是（可多选） （ ）A.吸引或留住、激发人才 B.股改时必须要做 C.促进业务发展 D.改善治理环境 E.产业链资源整合 F.企业传承 G.分享的情怀 G.其他 Q7. 准备何时开始做股权激励（ ）A.立即开始 B.3 个月以内 C.半年以内 D.半年至 1 年内 E.1 年以上 F.暂不开始Q8. 公司目前的股权融资、并购重组、市值管理情况为（可多选） （ ）A.无融资计划 B.融资需求迫切 C.需战略性投资 D.可兼并产业资源 E.可考虑被收购F.接受跨界合作 G.没市值管理概念 H.市值管理做的效果不好 G.市值管理做的还行Q9. 目前处于资本市场哪个板块（ ） ， 如没有上资本市场，期望上的板块为（可多选） （ ）A.深市主板 B.沪市主板 C.中小板 D.创业板 E.新三板 F.区域性股权交易市场G.香港市场 H.海外市场 I.其他 Q10. 目前企业发展最大的困境是什么：Q11. 对您的企业情况简单补充(产业状况、产业链位置、企业类型/特色、核心竞争力等)：Q12. 您申请参加本次学习的目的和期望解决的问题：
