1、- 1 -江门市新型研发机构预认定申请书单位名称(盖章): 单位负责人： 所 在 市 区： 联 系 人： 联 系 电 话： 传 真 号 码： 手 机 号 码： 电 子 邮 箱： 推荐单位(部门): 申 请 日 期： 江门市科学技术局二一八年制- 2 -填表说明1. 本认定为申报单位申请江门市新型研发机构专项资金项目的必要条件之一，本认定申请表各项内容须认真填写。各表内栏目及文字阐述部分不得空缺，文字阐述应清晰、简明扼要、重点突出，各表内栏目如无此项内容时应填报“/”。2. 文字叙述应简洁，数据应准确、真实、可靠。3. 申请表中所涉科研成果及基础条件设施、平台等均为申请单位所有，所属权为其他参与
2、或共建单位的不可列入。4. 申请书中除了标明“上一年”，其他数据填写均指截止到填写日的累计值。5. 法人性质：指单位注册时候法人性质，单选。6. 技术领域：单位主要产品和服务所属的技术领域，可多选。7. 研发类型：单位主要从事的基础研究、应用研究和产业化活动，可多选。8. 主管单位：单位的上级主管单位名称，没有可填“无”。9. 职工总数：指单位在江门市内全职职工人员数（含合作单位派驻的科研及管理人员），不含兼职人员。10. 科技人员：指从事科技开发活动的技术人员。11. 研发人员：指申请单位在江门科研场所常驻或合作单位派驻的直接参与具体的科技研究、开发活动的人员，不含研发管理、服务人员。12.
3、 基础条件平台：每类平台按最高级别选择，单选。13. 工程技术开发中心：指由各级科技管理部门挂牌的工程技术开发中心。14. 企业技术中心：指由各级发改部门挂牌的技术中心。15. 重点实验室：指由各级政府部门认定的重点实验室、企业重点实验室。16. 博士后科研工作站（流动站）：指由国家人事部、全国博士后管委会设立的，招收和培养博士后研究人员的组织。企业、科研生产型事业单位内设的称为工作站，高校内设的是流动站。17. 院士工作站：指由政府推动，以企事业单位为依托成立的，以中国科学院院士、中国工程院院士及其团队为核心创新平台。18. 10 万元以上设备：指原价 10 万元以上（含 10 万元）的科研
4、仪器设备。19. 办公和科研场所：专门用于开展研究开发活动和办公的场所和用房，如研发中心、研究部等。20. 服务企业：指为企业提供产品开发、技术研发、工艺改进、人才培训和技术推广等科技服务。21. 申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，市科技局将取消该机构当年申报江门市新型研发机构专项资金项目资格。- 3 -1.单位基本信息单位名称 经营地址 邮政编码 是否在江门市拥有独立法人资格 （选填数字）1.是 2.否法人性质 （选填数字） 1.事业单位 2.企业 3.社团组织 4.其它法人登记证书编号组织机构代码 技术领域 （选填字符）A.软件 B.信息服务 C.集成电路及电子元器件 D.网络与
5、通信 E.计算机设备与终端 F.显示技术及产品 G.生物医药H.生态与环境 I.新能源 J.新材料 K.医疗器械 L.医疗卫生M.农业与海洋 N.先进制造与装备 O.交通与城建 P.其他研发类型 （选填数字） 1.基础研究 2.应用研究 3.试验发展 4.技术服务 5.成果产业化注册年份 注册资金（万元） 序号 投资主体投入金额（万元）投资形式（知识产权、货币等）投资主体类型1 2 3 4 投资主体及所属类型5 1.事业单位2.企业3.社团组织 4.投资基金5.其它（说明）- 4 -2.单位人员情况职工总数（人） 其中：研发人员数 博士 硕士 本科 专科 其他 职工人数按学历分（人） 高级职称
6、中级职称初级职称 其他 职工人数按技术职称分(人) 引进市级以上创新团队数量（个）外籍创新人才数量（人）常驻研发人员数量（人）千人计划人才（人）长江学者（人）国家杰青（人） 其他高层次人才情况3.科研基础条件10 万元以上设备数（台/套） 10 万元以上设备原价总值(万 元) 办公和科研场所（平方米） 单位资产总额（万元） 国家级、省级创新平台数量（含重点实验室、工程中心、技术中心等）(个) 序号 名称 级别（选填数字）1 2 3 4 创新平台清单（列举主要的5 个）5 选项：1.国家级2.省级3.市级4.无- 5 -4.承担科技项目情况（近三年的承担科技项目情况） 合计 国家级 省部级 市级
7、 其他项目立项总数（项） 各级财政科技项目（纵向） 资助总经费（万元） 来自企业的项目数（项） 横向项目 来自企业的项目合同金额（万元）5.科研成果产出（成果所有权主体为申请单位而非合作或共建单位）累计专利申请数 其中：发明专利授 权 专利产出情况有效发明专利拥有数 PCT 专利申请数 近三年发表论文总数（篇） 发表论文情况 其中：被SCI、IE、ISTP 收录论文数(篇)其中：国内中文核心期刊收录论文数(篇)近三年牵头或参与制定标准数量（项） 国际标准国家标准行业标准地方标准 其他制定标准情况 其中：近三年政府资助项目与科技奖励（项） 国家级 省部级 市级 其他 科技奖励情况其中：- 6 -
8、6.经济效益与研发投入上年机构总收入（万元） 上年机构总支出（万元） 过去三年成果转化收入（万元） 上年研发经费支出（万元） 7.社会效益与影响是否设立产业投资资（基）金？ 1.是 2.否如有，请列出名称： 创业与孵化企业情况累计创办企业数量（家） 累计孵化企业数量（家） 累计服务企业数量（家） 是否加入产业创新联盟？ 1.是 2.否如有，请列出： 是否加入行业协会？ 1.是 2.否服务社会情况如是，请列出协会： 8.机构运营和管理说明：包括机构中长期发展战略和规划情况、机构的主攻方向和定位等，不超过 500 字。可提交机构的发展规划作为附件。总体发展战略与主攻方向简述- 7 -说明：描述机构
9、的管理体制、运行机制，并提供相关的制度文件作为附件，不超过 500 字。可提交有关制度文件作为附件。管理体制机制说明：包括机构的科技创新现状、所要解决的产业共性技术问题、重点创新成果等，不超过 500 字。可提交有关证明文件作为附件。研究开发情况说明：包括近三年来科技研发、技术服务、成果转化、企业孵化等方面的突出业绩，不超过 500 字。可提交有关证明文件作为附件。成果转化能力- 8 -审核意见承诺书我单位承诺提交的全部申报材料真实可靠，并保证不违反有关科技管理的纪律规定，严肃查处或全力配合相关机构调查处理各种失信行为。如我单位有不履行上述承诺或有弄虚作假行为，一经发现，江门市科技局有权取消本
10、次认定结果，情节严重的，愿意承担法律责任。其他内容：申请单位意见单位盖章：年 月 日市（区）科技主管部门意见 单位盖章：年 月 日市科技局意见单位盖章：年 月 日- 9 -附件清单序号 附件名称 备注1 工商行政管理部门核发的营业执照、法人证书复印件或民政部门核发的登记证复印件 2 机构章程及机构的行政、财务、人事、激励方面的管理制度 3 近三年财务报表（资产负债表、损益表、现金流量） 4 已完成的科研和技术攻关项目的有关成果证明材料 5 大型科研仪器设备清单 6 高层次人才清单 7 近三年申报单位专利清单 8近一个年度工作报告（包括机构基本情况、主要研究方向、科技创新现状、科研人员情况、资产及财务情况及场地和仪器设备等，以及存在困难、未来发展思路和对政府的建议，不超过 3000 字） 9 合作单位间或单位与各级政府签订的共建协议书 10 其他（自行补充） 11 12 13
