1、分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表分项工程名称：波形梁护栏 所属分部工程名称：防护栏、栅 所属建设项目： 工程部位： 施工单位： 监理单位： (桩号、墩台号、孔号) 编号： 基本要求实测值或实测偏差值 质 量 评 定项次 检查项目规定值或允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值 合格率（% ） 规定分 实得分1 立柱外边缘距路肩 边线距离(mm) 20 152 立柱中距(mm) 5 203 立柱竖直度(mm/m) 5 204 护栏顺直度(mm/m) 5 305 横梁中心高度(mm) 20 15实测项目合 计 100外观鉴定 减分质量保证资料 减分监理意见工程质量
2、等级评定 得分： 质量等级：检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表分项工程名称：防眩设施 所属分部工程名称：防护栏、栅 所属建设项目： 工程部位： 施工单位： 监理单位： (桩号、墩台号、孔号) 编号： 基本要求实测值或实测偏差值 质 量 评 定项次 检查项目规定值或允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值 合格率（% ） 规定分 实得分1 板条设置间距(mm) 10 302 竖直度(mm/m) 5 203 防眩高度(mm) 10 304 顺直度(mm/m) 8 20实测项目合 计 100外观鉴定 减分质量保证资料 减
3、分监理意见工程质量等级评定 得分： 质量等级：检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表分项工程名称：隔离栅 所属分部工程名称：防护栏、栅 所属建设项目： 工程部位： 施工单位： 监理单位： (桩号、墩台号、孔号) 编号： 基本要求实测值或实测偏差值 质 量 评 定项次 检查项目规定值或允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值 合格率（% ） 规定分 实得分1 立柱竖直度(mm/m) 8 252 柱顶高度(mm) 15 253 立柱中距(mm) 20 254 隔离栅顺直度(mm/m) 8 25实测项目合 计 100外观鉴定 减分质量保证资料 减分监理意见工程质量等级评定 得分： 质量等级：检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日
