用药依从性问卷--药师优化版(共1页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上用药习惯调查感谢您抽出几分钟时间完成该项问卷。该问卷有助于医疗团队了解您的用药经历与习惯，以为您提供更合适的医疗及药学服务。每道题没有所谓正确答案，请按您的真实情况填写，选择“是”或“否”。填写完成后请将问卷交还给医生或药师。姓名： 时间： 1. 您是否有时忘记服药？ 是 0 否 12. 在过去的周内，是否有一天或几天您忘记服药？ 是 0 否 13. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否有过未告知医生而自行减少药量或停止服药？ 是 0 否 14. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时会忘记随身携带药物？ 是 0 否 15. 昨天您的药都吃了吗？ 是 1 否 06. 当您觉得自己的血压已经得到控制时，您是否停止过服药? 是