自动出院或转院告知书(共2页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上贵州省习水县大坡乡卫生院自动出院或转院告知书患者姓名: 性别:年龄:病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当继续留住我院接受治疗,但是患者现要求出院或转院,特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院出现的风险及不良后果:1、 自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行,有可能

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