1、 母婴保健技术服务执业许可延续申请登记书申请单位： （公章）法定代表人： 主要负责人：登 记 号：机构性质： 申请日期： 保山市隆阳区卫生局 制0填 表 说 明1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。2、申请书封面“申请单位”加盖公章。3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。4、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。6、表（一） 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，
2、只能填一个。7、表（一） 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。8、表（一） 服务对象 填写要求同 4。8、表（一） 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。10、表（二） 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。11、表（二） 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。12、表（三）在每项空格中填写相应项目的人数。13、表（三）人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴
3、保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。14、表（四）设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。15、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用 A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用 A4 纸复印。16、登记书一式一份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。17、申请表除审批表和核准登记由受理机关填写外其余均由申请人填写。18、延续资料由卫生监督所归档管理，延续结果在隆阳区卫生监督网站上公示，网址
4、：。2（一）医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级： 登记号（医疗机构代码）（副本中找）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它 （ ）录属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其它 （ ）主管单位名称 保山市隆阳区卫生局服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员（ ）机构地址 电话 传真 邮政编码姓名 性别女 男 姓名 性别女 男出生年月 专业 出生年月 专业 职务院长 职称 职务 职称 法定代表人 最高学
5、历 主要负责人 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 3备注申请服务项目：终止妊娠 结扎手术 助产 婚前医学检查4（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在 中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 妇女保健科 06 内科01.01 青春期保健01.02 围产期保健 07 外科01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为 08 眼科01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健 09 耳鼻咽喉科01.07 其他10 口腔科02 儿童保健科02.01 集体儿童保健 11 皮肤科02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养 12
6、 精神科02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健 13 传染科02.06 儿童康复02.07 其他 14 麻醉科（手术室）03 婚检专科 15 医学检验科03.01 男性婚检 15.01 常规检验03.02 女性婚检 15.02 生化检验15.03 内分泌检验04 妇产科 15.04 临床免疫04.01 妇科15.05细胞检验遗传检验：分子检验04.02 产科 15.06 其它04.03 计划生育04.04 内分泌 16 病理科04.05 生殖健康04.06 其它 17 医学影像科17.01 X 线诊断专业05 儿科 17.02 超声诊断专业05.01 新生儿急救 17.03 心电诊断
7、专业05.02 小儿传染病 17.04 脑电及脑血流图诊断专业05.03 小儿消化 17.05 神经肌肉电图专业05.04 小儿呼吸 17.06 其它05.05 小儿心脏病05.06 小儿肾病 18 中医科05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学 19 其它05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其他5（三）人 员 情 况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士妇女保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士儿童保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士婚检专科
8、 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士妇产科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士儿科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士遗传科室主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士泌尿专科主任检验师副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员检验科主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技术员医技科室主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员护理专业6（四）母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备 有(数) 产前诊断、遗传染病诊断设备 有(数)（1）妇科检查台、检查床 （1）B 型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械 （2）普通双目、三
9、筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计 （3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和 X 光机辅助设备 （4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它 （5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备 有(数) （6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜 （7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备 （8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯 （9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂 （10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设备及物品件 （11）普通天平、分析天平（6）手术包 （12）PCR 热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备 （13）磁力加热搅拌器
10、、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备 （14）三用紫外分析仪（9）消毒设备（高压灭菌锅） （15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施 （16）酶标仪、同位素检测仪设备项目名称（11）转送危、重病人设备 （17）其它7（五）提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件 名称1、 医疗机构执业许可证副本复印件 2、 母婴保健技术服务执业许可证正本及副本 3、母婴保健技术服务人员的母婴保健技术服务考核合格证 、 医师执业证书 、 护士执业证和职称证书复印件（验原件收复印件） 4、母婴保健技术服务项目的管理制度、职责、规程 5、母婴保健专项技术服务基本标准配备情况 6、现场审查表 7、委托书 8 卫生监督机构需提供有关的其他材料 备注：以上材料每份均应加盖申请单位公章。保 证 书本人向保山市隆阳区卫生局卫生监督所提供的资料和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿意承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人（签名）： 年 月 日上级主管部门签署意 见 （章）年 月 日 8（六）审查、主管领导意见卫生监督机构许可审 核 科意 见签字： 年 月 日卫生监督机构监督科室 意 见签字： 年 月 日卫生监督机构领导意见签字： 年 月 日
