医疗新技术临床应用申请表(共12页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医疗新技术临床应用申请表技术名称： 申请科室： 技术负责人： 申请时间： 蚌埠三院制填表说明 一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。三、申请科室应如实填写，不够可另附页。四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。一、技术的基本情况1. 技术原理：（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等）