1、- 1 -青岛市石油天然气管道保护范围内特定施工作业许可申请企业名称（全称）： （章）企 业 法 定 代 表 人 ： 地 址： 邮 政 编 码 ： 电 话： 联 系 人 ： 青 岛 市 经 济 和 信 息 化 委 员 会 制年 月 日- 2 -申请承诺申请企业承诺：一、本企业已具备申办青岛市石油天然气管道保护范围内特定施工作业行政许可的条件；二、申请中所提交的文件、证件及相关资料是真实的，复印件与原件一致，并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任；三、遵守法律、法规、规章和管理规定。申请企业（盖章）负责人签字：年 月 日- 3 -填写说明1、申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负
2、责；2、用钢笔或墨水牧场填写，采用打印的，字体不小于小四号字；3、申请企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一致；4、按申请应提交的材料清单提供资料及文字；5、申请表必须加盖申请企业公章（公章复印无效）；6、所提供的文件和资料应为 A4 纸大小，所有的复印件应加盖企业公章；7、所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历；8、本表一式两份，其中一份申请企业贸存，一份提交审批部门。- 4 -申请应提交的文件、资料清单序号 文件资料名称 份数 原/复印件 备注1青岛市石油天然气管道保护范围内特定施工作业审批表1 原件2石油天然气管道企业的技术规范要求及意见
3、1 复印件3项目审批（核准或备案）文件1 复印件4承担上述特定施工作业单位（包括建设、施工、勘测、监理）的 营业执照、资质证书1 复印件5 承担上述项目的相关建设合同（协议） 1 复印件6初步施工作业方案及防护方案1 原件7施工作业对管道损害的事故应急预案1 原件8申请企业与石油天然气管道企业签订的安全防护协议1 原件注：申请企业可与石油天然气管道企业提前协商并签订安全防护协议，以便缩短期限。- 5 -青 岛 市 石 油 天 然 气 管 道 保 护 范 围 内 特 定 施 工 作 业 审 批 表申请企业 组织机构代码地 址 邮政编码法定代表人 电 话联系人 电话 电子邮箱项目名称施工地点施工周
4、期 年 月 日至 年 月 日特定施工作业具体内容主要安全防护措施（予以行政许可） 有效期至 年 月 日（审核机关盖章） 年 月 日审核意见（不予行政许可）（审核机关盖章） 年 月 日经办人： 签发人：- 6 -青岛市石油天然气管道保护范围内施工作业施工现场石油天然气管道安全保护协议（样本）甲方：（石油/天然气管道企业）乙方：（建设单位）丙方：（施工单位）根据中华人民共和国安全生产法、 中华人民共和国建筑法、 建设工程安全生产管理条例（国务院 393 号令）、 中华人民共和国石油天然气管道保护法等法律法规的规定，为保护施工现场石油/天然气管道及设施的安全，防止事故发生，经双方协商，达成以下施工现
5、场石油/天然气管道及设施的安全保护协议：第一条 乙方在工程开工前，应将施工 单位、施工范围、内容、工期以及建设红线总平面图等资料提供给甲方，并委派专人负责与甲方具体联络事宜。1乙方施工地点： 2乙方施工时间： 至 第二条 甲方接到乙方提供的有关资 料后，核准施工范围及影响区域内地下石油/天然气管道及设施的走向及位置，并在一个工作日内，到现场向乙方确认石油/天然气管道及设施的走向及位置。第三条 石油/天然气管道及设施的具体位置 应以现场探查- 7 -核实为准。乙方（丙方）应按照现场探查位置或图纸资料进行断面人工开挖，以确定施工现场石油/天然气管道的实际具体位置，并明确石油/天然气管道及设施的安全
6、保护范围及安全控制范围。第四条 石油/天然气管道及设施的安全保护范围：（一）在石油天然气管道专用隧道中心线两侧各一千米地域范围内，因修建铁路、公路、水利工程等公共工程，确需实施的采石、爆破作业；（二）穿跨越油气管道的施工作业；（三）在油气管道线路中心两侧各五米至五十米和中华人民共和国石油天然气管道保护法第五十八条第一项所列油气管道附属设施周边一百米地域范围内，新建、改建、扩建铁路、公路、河渠，架设电力线路，埋设地下电缆、光缆，设置安全接地体、避雷接地体；（四）在油气管道线路中心两侧各二百米和中华人民共和国石油天然气管道保护法第五十八条第一项所列油气管道附属设施周边五百米地域范围内，进行爆破、地
7、震法勘探或者工程挖掘、工程钻探、采矿。第五条 乙方（丙方）在工程开工前， 应根据施工现场的实际情况和施工方案，制定相应的石油/天然气管道及设施的保护方案和应急处置措施，将石油/天然气管道及设施保护工作落实到人。- 8 -保护方案和应急处置措施由乙方项目经理签字认可，并由乙方报甲方备案，便于甲方监督。对石油/天然气管道及设施保护方案产生争议的，应当由乙方组织和邀请相关专家和甲方共同论证后协调解决。第六条 乙方（丙方）可以向甲方 缴纳 施工一定数额的保证金，因施工造成管道破损，甲方损失由施工保证金内扣除，剩余部分施工完结后退还，没有损失的甲方全额退还乙方施工保证金。第七条 乙方（丙方） 应在石油天
8、然气管道及 设施的保护范围内设置“ 下有石油/ 天然气管道，注意保护”等安全警示标语标识，在现场悬挂甲方抢险电话。第八条 在工程施工过程中，乙方（丙方） 对整个施工过程中施工现场石油/ 天然气管道及设施的安全保护工作负总责，对施工现场的石油/ 天然气管道及设施的保护情况定期进行检查，确保保护方案和应急措施的落实。第九条 乙方（丙方）在施工 过程中遇到复 杂、特殊情况，可能危及石油/天然气管道及设施的安全运行时，应立即停止施工。乙方（丙方）会同甲方，重新制定保护方案。第十条 甲方应加强对施工现场及周围石油/天然气设施的巡查工作，及时制止危害或可能危害石油/天然气管道及设施安全运行的行为，对不能制
9、止的，要及时向油气管道主管部门报告。- 9 -第十一条 在施工过程中应严格遵守以下规定：（一）在石油/天然气管道设施的安全保护范围内，禁止下列行为：1造建筑物或者构筑物；2堆放物品或者排放腐蚀性液体、气体；3进行机械开挖、打桩、爆破等作业。（二）有下列情形之一的，乙方应当会同甲方制定石油/天然气管道设施保护方案，协商一致后，方可实施：1石油/天然气管道设施的安全保护范围内和安全控制范围内，敷设管道，从事打桩、挖掘、顶进作业。2石油/天然气管道设施的安全控制范围内，进行爆破作业。（三）不得擅自移动、覆盖、涂改、拆除、破坏石油/天然气设施及安全警示标志；道路施工完成时必须埋设相应的标志桩；（四）在
10、没有采取有效的保护措施前，不得在石油/天然气管道及设施上方开设临时道路，石油/天然气管道及设施上方不得停留载重车、推土机等重型车辆；（五）当现场施工时需要将石油/天然气管道上方或四周的覆土移除时，必须采用沙袋或其他有效的保护方式，对暴露的石油/天然气管道进行临时性遮盖防护，以规避可能存在的安全风险；（六）当现场对石油/天然气管道进行开挖等施工时，如：修建石油/ 天然气管道保护盖板涵，管沟必须采用人工开挖，现场所有- 10 -大型施工机械必须远离管沟边缘一米以上；若施工现场土质存在坍塌风险，必须由专业人员对该安全风险进行评估后，再行确定施工机械容许进入管沟边缘的安全距离。（七）禁止其它严重危害天
11、然气管网安全运行的行为。第十二条 当施工时乙方（丙方）确需在石油/天然气管道及设施上方开设永久过道路口，在会知甲方的情况下，由乙方（丙方）委托专业设计及施工单位对天然气管道及设施的埋设进行改造，确保石油/天然气管道及设施符合国家有关技术规范。第十三条 施工完成后，乙方（丙方）需将包含有“ 与石油/ 天然气管道交叉范围相对关系”的工程竣工 图，提交给甲方存档备案。第十四条 施工时 若甲方需派人在现场 全程监护管道安全的，所发生的监护费用由乙方（丙方）承担；因施工对甲方石油/天然气管道安全造成潜在威胁的，甲方有权要求乙方（丙方）交付适当的施工押金后方可施工。第十五条 违反本保护协议或因施工造成石油/天然气管道及设施破坏，发生石油/ 天然气泄漏或爆炸事故，由责任方承担责任。第十六条 施工结束后若甲方对该处 管线进行抢修、维护作业，乙方（丙方）必须无条件积极配合甲方施工，并不得收取任何费用。第十七条 甲方拥有本协议最终解释权。
