河南省医疗机构特殊使用及抗菌药物临床使用会诊单(共1页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上河南省医疗机构特殊使用及抗菌药物临床使用会诊单医院名称:洛阳市第六人民医院 申请科室: 申请使用抗菌药物通用名: 患者姓名性别年龄住院号临床诊断:病史及诊疗情况摘要:申请理由: 申请人: (技术职称: ) 年 月 日会诊意见: 会诊专家签名: 年 月 日专心-专注-专业

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