病历质量考核标准(共7页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上住院病历质量评定标准（试行）讨论稿备注：以下加框部分为各医院修改或增加的内容。项目基本要求标准分值扣 分 内 容扣分标准扣分得分首页及一般项目部分(6分)1、准确填写首页及入院记录（等各种记录、检查报告单的）一般项目的各项医疗信息内容。2、要求入院24小时内完成书写入院记录。61、 各项医疗信息未填写其中一项2、 每项信息填写不真实3、每项信息填写有缺陷4、24小时内未完成入院记录、再次或多次入院记录的书写5、首页的病案质量等级与专家评定等级差2级1/项1/项0.2/项561入院记录部分(32分)一、主诉：1、体现症状(部位)时间；描述确切；2、 简洁明了，一般不超过20个字（包括标点符号）；3、能导致（入院）第一诊断。41、不完整，缺一部分2、描述不确切3、 冗长，超过20个字(二种疾病入院除外)4、 不能导致第一诊断5、 以诊断代替主诉(确无症状除外)211