门急诊病历质量考评标准(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上门（急）诊病历质量考评标准病历书写项目标准分值基本要求缺欠内容扣分内容得分一般项目5病历首页必须有患者姓名、性别、年龄、药物过敏史。每次就诊要求有就诊日期，急诊患者就诊时间具体到分钟。缺就诊日期扣2分缺患者姓名扣3分缺药物过敏史扣2分缺性别、年龄各扣1分主诉5患者就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要，能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。同专业且诊断已明确。 缺主诉扣5分主诉描述欠准确扣1分不能导出第一诊断扣1分用诊断代替主诉扣1分现病史20必须与主诉相关，相符；能反映本次疾病的起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有必须的鉴别诊断资料。缺现病史扣20分现病史描述与主诉不相关扣5分主要症状描述不清、不能反映主要疾病发展变化过程扣5分用语欠妥或病史记录不全扣3分缺重要的鉴别诊断资料扣3分