麻风病防治核心知识知晓率调查问卷(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上麻风病防治核心知识知晓率调查问卷问卷编号： 国标码：调查地点: 省(自治区、直辖市) 市(地、州) 县 镇(街道) 村调查对象: 城市居民 农村居民 高中生 初中生 密切接触者您好，我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的认识，以此来改进工作。本次调查不记名，我们会对您的回答保密。希望您的回答是您个人的真实认识程度，调查结束后我还可以为您提供健康问题的咨询，希望您能够支持我们的工作，谢谢！一、基本信息A1、性别： 男 女 A2、年龄 岁 A3、民族 A4、文化程度：文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上A5、职业： 服务人员 农民 工人 专业技术人员 商贸人员学生 公务员及干部 其他