1、附件 11青年科研人员赴海外开展学术与交流与工作申请书一个人信息姓名出生年月性别国籍学历职称联系电话邮箱地址3 个月（在海外停留 90 天以上）_年 月 日 _年 月 日6 个月（在海外停留 150 天以上）_年 月 日 _年 月 日赴海外时间12 个月（在海外停留 300 天以上）_年 月 日 _年 月 日工作单位及单位详细地址工作单位联系人及联系电话二海外意向机构信息机构名称及地址(中英文填写 )欧盟地平线计划 国际大科学计划和大科学工程方案参与项目所属类型联合国所属科研机构发起的科研项目机构联系人及联系电话机构联系人电子邮箱意向机构简介（不少于 300 字）（内容需包括交流时间及交流内容
2、等，须提前与海外意向机构达成交流意向，并提供包含交流时间及交流内容的证明材料，形式可为来往邮件、传真或合作协议等）三赴海外开展学术交流与工作目的（不少于 400 字）四研究方向及成果（内容包括申报人从事的科研领域、近五年承担的重大科研项目及论文发表情况等）五申报承诺书本人，身份证号，承诺申报内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担。签名：（本人亲笔签名）日期：另注：请将以下身份证明附在承诺书后一并提交。1、身份证复印件2、博士学位复印件、专业技术职称证书复印件及在职证明六派出单位审核意见及承诺派出单位审核意见：（由派出单位填写）(对申请人学术水平的评价、是否同意其赴海外）负责人签字： 派出单位公章： 年 月 日派出单位承诺：经我单位审核，电子申报材料和纸质申报材料均完整准确，各项信息准确无误，并已按照指南要求在系统中上传。需要提交纸质材料的将随纸质申报书一并报送。拨付的资助经费将全额用于申请人赴境外开展学术交流与工作，专款专用。本单位不得克扣经费。负责人签字： 派出单位公章：年 月 日
