2012年残疾人康复需求(共7页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上附件：1 残疾人康复需求调查表 阿克塞 县 红柳湾镇 乡镇 民主社区居委会 （社区）村姓 名身份证号码性别男 女民族户口类别农业 非农业监护人姓名联系电话是否持有第二代残疾人证有 无家庭住址医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险 享受城镇居民基本医疗保险享受新型农村合作医疗 得到医疗与康复救助（相关内容在下栏中对应填写） 有其他医疗保险 费用全部自理 “”，没有的划“无”_ 残疾类别视力 听力 言语 肢体 智力 精神（孤独症）残疾等级一级 二级三级 四级生活自理程度完全自理 需它人部分帮助 完全依赖他人帮助主要生活来源个人所得 家庭供养 不