1、 本科毕业论文 （ 20_ _届） 河南浚县人民医院电子病历应用情况调查与分析 所在学院 专业班级 信息管理与信息系统 学生姓名 学号 指导教师 职称 完成日期 年 月 I 摘 要 随着浚县人民医院的发展，医院信息系统使用范围与规模不断的扩大，电子病历也逐渐成为了医院信息化建设的核心，电子病历的 发展也成为了医院信息化必要的发展趋势，对提高医院的整体信息化建设和提高医院整体信息服务化的优越性带来了方便和快捷，不仅提高了医生的工作效率，也使患者在治疗过程中得到了最有效的治疗方案。 本文通过对浚县人民医院的调查，得出该医院电子病历应用的现状。通过在医院科室进行电子病历系统的操作，记录下操作的过程。
2、通过对医务人员和患者的问卷调查得出医院在电子病历应用方面的满意度及问题，并找出一些能够解决这些问题的措施。从浚县人民医院电子病历的应用上来看，该医院电子病历的广泛应用对于医院信息管理的发展有着重大的促进作用。 关键词：电子病历；电子病历功能；电子病历安全；电子病历管理 II Abstract With the development of the Xun County Peoples Hospital and the continuous expansion of hospital information system usages range and scale, Electronic Me
3、dical Record (EMR) increasingly becomes the core of hospital informatization construction. The development of EMR also becomes an essential developing tendency of hospital informatization, and it brings convenience and fastness to improve the total hospital informatization construction and advantage
4、s of total hospital informatization service. Not only does it improve physicians working efficiency, but also give patients the most effective curing plan during their treatment. Through the investigation of Xun County Peoples Hospital, this text obtained the present situation of EMR use in the hosp
5、ital. Operated the EMR system in the hospital and recorded the procedure. Through the questionnaire survey of the physicians and patients, this text found the satisfaction and problems of the EMR use in this hospital, and found out the solutions about the problems. From the situation of EMR use in X
6、un County Peoples Hospital, the broad use of EMR greatly promote the development of the hospital information management. Key words: Electronic Medical Record (EMR); function of EMR; safety of EMR; EMR management III 目 录 1 电子病历的应用情况 .1 1.1 医院电子病历应用的意义 .1 1.2 国内电子病历的应用现状及趋势 .1 1.3 河南浚县人民医院电子病历应用情况 .3
7、2 电子病历的功能分析 .4 2.1 系统登陆 .4 2.2 主界面 .4 2.3 病人登记 .7 2.4 病程记录 .8 2.5 病人转科 .9 3 电子病历在河南浚县人民医院的应用情况的调查 .10 3.1 调查方案设计 .10 3.2 调查结果的分析 .10 4 河南浚县人民医院电子病历应用中的主要问题 .15 4.1 电子病历的安全维护问题 .15 4.2 病历的质量 不高 .16 4.3 医师操作能力 .16 4.4 电子病历的管理问题 .16 5 河南浚县人民医院电子病历应用中的对策 .17 5.1 完善电子病历的安全机制 .17 5.2 规范病历的模板 .17 5.3 加强医师年
8、度的培训 .18 5.4 完善医院对电子病历的管理制度 .18 结 论 .19 参考文献 .20 电子病历满意度调查问卷 .22 1 1 电子病历的应用情况 1.1 医院电子病历应用的意义 电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁 （冯佳洁， 2009） 1。电子病历是现代医疗机构的开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分 （李民， 2010） 2。建立有效的电子病历提高医务人员的工作效率，有助于患者的有效治疗，患者治疗的正确复查，也可以实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力等 （ 许锋波 ； 冯翠 贞 ； 薛峰 ，
9、 2008） 3。 医院使 用电子病历已有很多年的时间，共收集到多个患者的电子诊疗信息 其中不仅包括原有的纸质信息，而且还包括了检验检查（包括放射 B 超病理等影像资料）等结果信息，并且这些信息都按照患者的主索引进行归类汇总，形成了一套患者在我院就诊的完整的诊疗记录 (卢樱， 2009)4。 使用该电子病历不仅改变了患者看完病将病历带走医院毫无保留的现状，而且这些宝贵信息对医生诊疗和教研工作有着重要的参考作用同时这些信息也为国家卫生部正在筹备推行建设区域卫生医疗健康档案提供了有力的数据支持 （吴巧敏， 2010） 5。 电子病历是计算机对患者 疾病发生 、 发展 、 诊断 、 治疗 、 护理等
10、客观情况的 系统 在线记录 （ 陈金雄， 2009） 6。在门诊初诊和复诊，临床医疗、医院住院登记管理、疾病预防等方面起着重要作用。也对电子病历记录的完整与保存性有着非常重要的意义 （郑其望， 2008） 7。但当前电子病历普遍存在书写简单、不规范、丢失等情况。诊量大及不重视是导致门诊病历内容过于简单及不规范的主要原因，有的门诊病历甚至只有几个字，而且还象天书一般，无法反映病情的发展，不利于疾病病历系统进行统计分析 （孙文东， 2008） 8。 1.2 国内电子病历的应用现状及趋势 国 内的电子病历始发于 2000 年左右，国内最早做出电子病历的公司是柳州亿通（潘礼庆， 2009） 9。大约在
11、 1996 年， 2000 年以前公司所开发的电子病历只能称为病历电子文档化基本上是基于 WORD 或写字板的功能，后来部分公司把病历 内容分段，并提供关键字段录入，至今这个电子文档化病历还有一些医院使用（秦晓虹， 2010） 10。国内较早研究出结构化电子病历的公司是北京的安博维公司，基本上采用全结构化的下拉式书写方式，广东省内又有广州2 军区总医院自主开发的全结构化平铺式书写方式，南京又出现海泰表格式电 子病历，这些公司 有益的探索给后继公司提供了大量的参考依据 (孙华， 2009)11。电子病历在是否结构化与半结构化曾展开过激烈的讨论；另外电子病历的存储格式也引起了行业内极大的争论，目前
12、的存储格式就有 XML、二进制流、大文本字段、结构化存储等；然后就是电子病历的复制引发的问题；电子病历的痕迹保留问题；电子病历质控问题；电子病历的打印问题；电子病历法律效力的问题，总之处于发展初期的混顿状态（张新英， 2010） 12。 电子病历发展到现在阶段，以上的问题都能够解决了，但是目前电子病历还是有许多的问题必须解决。例如电子病历的编 辑器功能还是不够完善，电子病历的编辑功能还达不到医院的要求（郑晓菲， 2009） 13。电子病历的质控细化的程度也远远没有达到预想的程度，这根据公司电子病历所采用的技术与医院对质控的要求有极大的关系，目前电子病历只能做到对电子病历书写的时间和电子病历书写
13、的格式进行控制，不能够提供对病种、治疗方案、治疗效果的质控（刘晓雷， 2009） 14。另外电子病历的数据挖掘，目前电子病历只有关键字段和组合关键字段的检索，更深层次的数据挖掘工具还尚未研发出来（马建伟， 2009） 15。 再来看国内医院使用电子病历的情况 ，因为意识问题、投资太大、技术不成熟、法律问题等原因，国内真正使用结构化电子病历的医院极少，广东省内据了解不足 10 家医院，每家医院实施电子病历的很少超过两家，并且使用的医院正如 上面所讲的大部分把电子病历当成一个快速书写病历的工具，公司做到的只是对时间和书写格式的控制，并没有发挥电子病历强大的功能，所以整体应用水平仍处于初级阶段（胡燕
14、峰， 2010） 16。 医院进行信息化建设必须总体规划，分阶段来走，虽然电子病历很实用，但当医院并不具备这个条件，或三、五年内都不可能应用电子病历时，那么考察一个公司产品，就不 必把电子病历放在重要位置来考虑，重点考虑公司在物流管理方面、医嘱管理方面做得是否准确、实用（金峰 ， 2010） 17 目前要解决的问题和方向：目前电子病历的核心主要集中在三点，一是电子病历的编辑器功能是否足够强大到可以自由定制任何类型的病历模板，这个是要解决的问题；二是电子病历的质控到底可以细化到什么程度，这与电子病历所采用的技术与医院对质控的要求有极大的关系，目前的电子病历只做到的对时间的控制和对书写格式的控制，
15、少有能提供对病种、治疗方案、治疗效果的质控；三是电子病历的数据挖掘，有些只提供了关键字段及组合 关键字段的检索，更深层次的数据挖掘工具尚未研发出来，医院的意识也还未上升到这个高度 (Robert H Miller； Ida Sim， 2010)18。 3 综上所述，实现电子病历是一个过程而不是一个结果，人类已经踏上这一征程未来的电子病历将是怎样无人能够预料，但作为信息技术和网络技术在医疗领域的应用，只有流动的信息才有价值和产生效益，因此实现电子病历的意义是毋庸置疑的。真正的符合社会需要的电子病历系统是一定能够实现的。 1.3 河南浚县人民医院电子病历应用情况 河南浚县人民医院为三级甲等医院年开
16、始在全国率先 使用电子病历，取得了较好的效果有效地促进了病历质量的提高及保管，提高了门诊的诊疗水平的诊治。同时由于门诊病历一般由患者本人保管，大多数患者不重视对其的保管，或者保管不当，基本为一次性病历，利用率非常低，同时也无法对这些病历做统计分析，不利于疾病的观察诊断治疗。 医院电子病历是按病历书写规范设计，采用基于 XML 技术，结构化描述各类病历，实现病历内容的格式化和数据化，规范日常诊疗数据，实现完整 、统一和标准的数据管理，并集成了数据、文本、图形、图片、影像等，同时由于其具有永久性、适时性、连续性，医生可随时调用病 人的历史病历及检查结果，对病情的发展、观察、诊治都具有重要的意义。
17、4 2 电子病历的功能分析 2.1 系统登陆 （ 1） 系统登陆界面 （ 2）输入工作卡号 （ 3）输入工作口令 （ 4）输入工作人员姓名 （ 5）点击确定进行登陆 （ 6）点击退出该系统（系统登陆界面见图 1）。 图 1 系统登陆界面 资料来源：河南浚县人民医院电子病历 2.2 主界面 主要包括病人列表、模板管理、知识库维护、系统管理、三测单等（主界面见图 2）。 图 2 主界面 5 资料来源：河南浚县人民医院电子病历 （ 1） 病人列表 病 人列表包括：病人的床号、姓名、性别、住院号、病案号。从病人的列表里可以清楚的看出病人的个人的信息情况和住院的信息情况。 （ 2） 模板管理 模板管理包
18、括：新增模板、修改模板、删除模板、编辑模板、导入、导出。模板管理能使医务人员根据自己的需求进行对模板的增加和删除、编辑，也可以对原有的模板进行修改，使模板更加的完善。在导入和导出方面，可以对任意的新模板进行导入，对旧的模板可以导出保存。模板还可以根据自己的喜爱对其进行命名，也能根据医务人员的性别就行选择模板 (模板管理界面见图 3)。 图 3 模板管理界面 资料来源：河南浚县人民医院电子病历 （ 3）知识库维护 知识库分为三部分，第一部分为药品资料裤，医生可以在知识库中查出自己想知道的一些药品的名称和药品的作用等。也是医生开药方时重要的参考。 （知识库界面见图 4）。 图 4 知识库界面 6
19、资料来源：河南浚县人民医院电子病历 第二部分， ICD-10 国际编码，此部分医生可以查询到各种疾病在国际上的数字代码。也可以使用根据编码、名称、拼音进行查询。医生针对疾病的代码可以新增、修改、删除和保存等（国际编码界面见图 5）。 图 5 ICD-10 国际编码界面 资料来源：河南浚县人民医院电子病历 第三部分：常见疾病诊疗规范，该规范包括二大类西医和中医。其中包括各个科室常见的一些常见的疾病的救治方案和措施，这个平台给了医生在就医措施的参考性和选择性，使医生在选择就医更加的有效和准确。其中 包括各个科室常见的一些病情。医生也可以根据疾病的名称就行快速的查询，能在最短的时间内找出最有效的治疗措施（常见疾病诊疗规划界面见图 6）。 图 6 常见疾病诊疗规划界面 资料来源：河南浚县人民医院电子病历 （ 4） 三测单 三测单是对病人手术后 身体情况记录的曲线图，能清楚的看出病人手术后
