北京市残疾人康复需求转介服务表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上附件2：北京市残疾人康复需求转介服务表转介单位（人）： 编号：A.被转介人填写姓名： 性别：年龄： 所属区： 联系电话：B.转介部门填写转介原因：建议提供之服务：康复医疗：检查诊断 白内障手术 矫形手术 其它（请注明） 康复训练：视能训练 听力言语训练 肢体功能训练 生活能力训练 职业技能训练 其他（请注明） 辅具适配：假肢 矫形器 训练辅具 移乘辅具 信息辅具 生活辅具 其它（请注明） 转介机构/部门： 联系电话： 声明：此转介表已获被转介者同意转介人签名： 被转介人签名： 转入服务机构/部门签名：