健康体检自测问卷(第2版)(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上健康体检自测问卷1、 基本信息姓名 性别 年龄 单位： 二、家族史1.在您的家族成员中是否有重大疾病的遗传史？ 三、过敏史2.您是否出现过过敏（ ） A.是 B.否2-1请选择过敏原（可多选）（ ）A.青霉素 B.头孢类 C.鸡蛋 D.牛奶 E.海鲜 F.花粉或尘螨G粉尘 H.洗洁剂 I.化妆品J.其他四、身体近况（3个月内）3.您最近感觉身体总体健康状况如何（ ）A.好 B.一般 C.差 4.您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗（ ） A.没有 B.偶尔 C.经常5.您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗（ ） A.没有 B.偶尔 C.经常6.您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗（ ） A.没有 B.偶尔 C.经常7.您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗（ ） A