三类人员安全生产考核合格证书遗失补办申请表(1)(总1页).doc

附表7： 三类人员安全生产考核合格证书遗失补办申请表姓 名性 别出生年月身份证号码工作单位联系电话证书类别A（企业主要负责人） B（项目负责人） C（专职安全生产管理人员）遗失证书编号核发时间补办诚信声明此遗失补办手续已经本人同意并单位核实，保证其真实性，如有不实以及因此造成的一切后果由本人及单位共同承担。（遗失证书已于 年 月 日在 报第 版上登载遗失声明。）补办人签名： 年 月 日所在单位意见：经办人： 单 位：（公章）年 月 日市、县(市)级建设行政主管部门或省有关厅局意见：经办人： 单 位：（公章）年 月 日备注：