三类人员安全生产考核合格证书注销申请表姓 名性 别出生年月身份证号码工作单位联系电话职务企业主要负责人 项目负责人 专职安全生产管理人员证书编号核发时间注销原因注销人诚信证明此注销手续已经本人同意并核实，保证其真实性，如有不实以及因此造成的一切后果由本人承担。注销人签（章）： 年 月 日所在单位意见： 年 月 日市、县(市)级建设行政主管部门或省有关厅局意见：年 月 日省级建设行政主管部门意见：
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