1、1附件1 金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表1.本验收表依据金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）（国家安全监管总局令第75号）及金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲（安监总管一201568号）编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。 2.检查类别中，“ ”表示该项为否决项，“ ”表示为一般项。 3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。 4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现
2、场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。 5.检查结果分为“合格 ”和“不合格”两种。否决 项必须全部合格，否则不予通过验收。 26.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。 一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日序号 检查项目安全设施类别检查类别 检查内容、检查方法 存在问题检查 结果1 “三同时”情况 1.1 安全设施设计 检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批；存在重大变更的，是否经原
3、审查部门审查同意。 检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。 1.2 项目完工情况 检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具备安全生产条件，并提交自查报告。 检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。 1.3 安全设施验收评价 检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为具备安全验收条件。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 2 相关单位资质 2.1 施工单位 检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。 检查方法：查阅施工单位资质证书。 2.2 监理单位 检查内容
4、：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行监理。 检查方法：查阅监理单位资质证书。 3子项验收结论 4二、开拓与开采 验收人（签字）： 年 月 日序号 检查项目 安全设施 类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果1 开采范围 1.1 矿区保安矿柱 基本 检查内容：矿区保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 1.2 中段（分段）保安矿柱 基本 检查内容：中段（分段）保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 1.3 井筒保安矿柱 基本 检查内容：井筒保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设
5、计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 2 安全出口 2.1 通地表的安全出口 基本 检查内容：通地表的安全出口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 2.2 中段和分段的安全出口 基本 检查内容：中段和分段的安全出口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 5序号 检查项目 安全设施 类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果子项验收结论 3 采矿方法 3.1 采矿方法的种类 基本 检查内容：采矿方法的种类是否与批复的安全设施设计一致。 检查方
6、法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.2 采场的安全出口 基本 检查内容：采场的安全出口的位置、数量及设置等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.3 采场点柱、保安间柱等 基本 检查内容：采场点柱、保安间柱等的尺寸、形状和直立度是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.4 采场支护（包括采场顶板和侧帮、底部结构等的支护） 基本 检查内容：支护形式、支护参数。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 3.5 采空区及其它危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施 专用 检查内容：采空区及其他危险区域
7、的探测、封闭、隔离或充填设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 3.6 工作面人机隔离设施 专用 检查内容：人机隔离设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 3.7 自动化作业采区的安全门 专用 检查内容：自动化作业采区安全门的设置是否与批复的安全设施设计一致；安全门与自动化采区信号联锁控制系统的可靠性。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 6序号 检查项目 安全设施 类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果子项验收结论 4 破碎系统 4.1 破碎站、皮带装矿和粉矿回收水平的安全出口 基本 检查内容：溜破
8、系统安全出口的数量、位置及设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 4.2 破碎硐室的独立回风道 基本 检查内容：回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 4.3 主溜井的安全检查通道 基本 检查内容：主溜井安全检查通道的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 4.4 硐室支护 基本 检查内容：破碎硐室的支护形式、支护参数。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 4.5 设备护罩、梯子和安全护栏 专用 检查内容：破碎硐室内的设备护罩、梯子和安全护栏的设置是否与批复
9、的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 4.6 自卸车卸矿点的安全挡车设施 专用 检查内容：安全挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 5 有轨运输巷道 7序号 检查项目 安全设施 类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果5.1 各类巷道（含平巷、斜巷、斜井、斜坡道等）的人行道 基本 检查内容：人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 5.2 巷道支护 基本 检查内容：支护形式、支护参数 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣
10、工图纸。 5.3 人行巷道的水沟盖板 专用 检查内容：人行巷道水沟盖板的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 6 斜坡道与无轨运输巷道 6.1 人行道 基本 检查内容：人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6.2 巷道支护 基本 检查内容：支护形式、支护参数 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 6.3 斜坡道的缓坡段 基本 检查内容：斜坡道缓坡段的坡度、长度、间距是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6.4 斜坡道与无轨运
11、输巷道躲避硐室 专用 检查内容：躲避硐室的位置、断面、间距，支护形式是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6.5 斜坡道与无轨运输巷道交通信号系统 专用 检查内容：交通信号系统设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8序号 检查项目 安全设施 类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果6.6 斜坡道与无轨运输巷道井口门禁系统 专用 检查内容：门禁系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论 7 人行天井与溜井 7.1 梯子间及防护网、隔离栅栏 专用
12、检查内容：人行天井的梯子间及防护网、隔离栅栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 7.2 井口安全护栏 专用 检查内容：安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 7.3 废弃井口的封闭或隔离设施 专用 检查内容：全部废弃井口的封闭或隔离设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 7.4 溜井井口安全挡车设施 专用 检查内容：溜井井口安全挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 7.5 溜井口格筛 专用 检查内容：溜井口格筛的
13、设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 8 硐室工程 9序号 检查项目 安全设施 类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果8.1 爆破器材库 8.1.1 爆破器材库的位置和爆破器材贮存量 基本 检查内容：爆破器材库的位置、爆破器材贮存量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8.1.2 爆破器材库的独立回风道 基本 检查内容：独立回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8.2 动力油硐室 8.2.1 动力油硐室的位置和存油量
14、 专用 检查内容：动力油硐室的位置、存油量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 8.2.2 硐室的支护 基本 检查内容：支护形式、支护参数。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 8.2.3 动力油硐室的独立回风道 基本 检查内容：动力油硐室的独立回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8.2.4 动力油硐室口的防火门 专用 检查内容：动力油硐室口的防火门设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8.2.5 动力油硐室栅栏门 专用 检查内容：动力油硐室口
15、的栅栏门设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 10序号 检查项目 安全设施 类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果8.2.6 动力油硐室防静电措施 专用 检查内容：动力油硐室的防静电措施，如电缆铠装、防静电地面、防静电接地等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8.2.7 动力油硐室防爆照明设施 专用 检查内容：动力油硐室照明设施是否具有防爆标志。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。8.3 装载站和卸载站 8.3.1 硐室的支护 基本 检查内容：硐室的支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 8.3.2 装载站和卸载站的安全护栏 专用 检查内容：装载站和卸载站的安全护杆的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8.3.3 无轨设备卸载硐室的安全挡车设施、护杆 专用 检查内容：无轨设备卸载硐室的安全挡车设施、护杆的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8.4 维修硐室 8.4.1 硐室位置 专用 检查内容：硐室的位置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。
