1、东莞中学新生入学健康状况调查表尊敬的各位家长：您好！为了让贵子弟在校期间有更好的健康保障，请您仔细阅读并填写以下东莞中学学生健康调查表。对于所填个人信息，学校将做好保密工作，请如实填写。谢谢合作！东莞中学2018 年 7 月 6 日学生及学生家长基本信息学生姓名 年级 班级 性别 出生日期家庭地址 宅电 电子邮箱父亲姓名 工作电话 手机母亲姓名 工作电话 手机其他联系人（只用于紧急情况，如父母联系不到时）第 1 联系人：姓名 电话： 第 2 联系人：姓名 电话： 学生健康状况调查表您 的 孩 子 是 否 有 以 下 疾 病 史 （ 请 在 相 应 选 项 后 的 空 格 上 打 ， 并 在 横
2、 线 上 作 详 细 说 明 ）哮喘 是 否 肺结核 是 否 心脏病 是 否 心律失常 是 否 血液病 是 否 严重胃肠疾病 是 否 疝气 是 否 肾脏病 是 否 脑血管疾病是 否 癫痫/羊角风 是 否 精神疾病 是 否 甲状腺功能异常 是 否 糖尿病 是 否 肝炎 是 否 脊柱、关节问题 是 否 其他过往病史/手术史 是 否 上述疾病：已痊愈 未痊愈，持续治疗中 未痊愈，但目前不需治疗学校掌握的以上病史资料，目的为减少学生意外事件的发生，内容将保密，希望能如实填写。有下列情况请在方框内打勾：咳嗽、 咳痰2 周 胸闷 胸痛 低热 盗汗 乏力 食欲减退 体重减轻 肺结核患者密切接触史是否有以下项
3、目的过敏病史（请在相应选项后的空格上打，并在横线上作详细说明）药物 是 否 食物 是 否 其他 是 否 疫苗接种史 （您的孩子如接种了以下疫苗，请在相应选项后的空格上打 ） 卡介苗疫苗 是 否 乙肝疫苗 是 否 麻疹疫苗 是 否脊髓灰质炎疫苗 是 否 百白破疫苗 是 否 水痘疫苗 是 否其他疫苗 您的孩子是否需要申请免修体育课或不参加集体体育活动 （是 否）如遇紧急情况我们无法及时联系上您，您是否同意我们叫救护车或其它车辆把孩子送到最近的医院？（ 填 同 意 或 不 同 意 ）请您务必在学生学习期间知会学校您孩子身体的任何问题，您所提供的信息越新，将越能帮我们给您孩子提供及时的帮助。在校期间，学校所了解学生的家庭状况和身体状况也许会有变化，如有变化请您尽快通知学校德育处。如子女因身体原因不能参加学校活动，请提出申请报学校德育处审核批准。联系电话：0769-22119817父母签名： 日 期：
