1、情况调查表一、企业基本信息企业名称注册地址社会信用代码注册类型 成立时间占地面积 员工人数涉及危险化学品企业类型（生产、使用、储存经营）危险化学品许可证种类危险化学品证件证号危险化学品证件许可范围危险化学品证件证照有效期生产经营地址企业主要负责人 联系电话主要负责人资格证证号和有效期企业分管负责人 联系电话分管负责人资格证证号和有效期企业安全生产标准化证书级别安全标准化证书有效期二、企业安全管理企业安全机构设立情况（填写机构名称）企业安全机构负责人 联系电话考核合格证证号和有效期三、安全员情况姓名专职或兼职安全员性别安全员年龄安全员学历安全员专业安全员从事安全管理工作时间安全员所在岗位安全员是
2、否为注册安全工程师安全员考核合格证证号安全员考核合格证有效期四、重点监管的危险化学品品名存在环节（填写原料、产品、中间产品、副产品）原料年使用最大量（t ）产品（包括中间产品、副产品）年最大生产能力（t ）最大存储量（t）风险类型（火灾、爆炸、中毒、腐蚀等）五、重点监管的危险化工工艺工艺名称是否有自动控制系统自动控制系统类型是否有联锁系统联锁系统方式六、重大危险源是否构成重大危险源 重大危险源等级重大危险源存在部位或区域是否安装了监控设施构成重大危险源的物料构成重大危险源的物料最大储量（t ）涉及毒性气体、剧毒液体、易燃气体，是否安装紧急切断装置如属于一、二级重大危险源，且涉及毒性气体、液化气
3、体、剧毒液体、是否安装安全仪表系统如属于一、二级重大危险源，是否装备紧急停车系统是否配备温度、压力、液位、流量、组份等信息的不间断采集和监测系统七、罐区罐区名称投产日期单罐容积（m 3)存放物体形态最大储量（t)储罐类型储罐材料设计压力（kpa）设计温度（）储存介质是否为高毒或剧毒储存介质是否为液化气体储存介质是否为易燃液体储存介质是否为爆炸品有无高低液位报警装置及自动联锁措施有无可燃有毒气体泄漏报警装置及自动联锁措施有无紧急切断阀及自动联锁措施八、高危监管化学品是否涉及生产、使用、经营硝化棉、硝酸铵、氰化钠、液氨、液氯、光气年生产、使用、经营量（ t)九、 “三同时”建设情况安全条件审查批复时间、文号评价单位设计审查批复时间、文号设计单位是否有变更情况十、非药品类易制毒危险化学品是否涉及(生产、经营）非药品类易制毒危险化学品备案证号非药品类易制毒分类（一类、二类、三类）涉及的非药品类易制毒危险化学品品种年涉及量（t)
