1、安全社区评定申请书（申请单位名称及公章）二 0 一 年 月 日1填表注意事项1请使用钢笔或碳素笔填写，也可以采用电子文档格式。2字迹清楚、工整，不得涂改。3安全社区评定管理办法（试行）第 8 条要求，以街镇为单位的社区须经社区所在地县级（含）以上安全监管部门审核同意盖章，并加盖地市级安全监管局印章、向省安全监管局备案；若全区提出申请，应加盖县、地市、省安全监管局印章；有支持中心地区须填写支持中心意见，并有负责人签字（或签章）。4凡是标注“其他”的请注明。5安全社区启动应有相关证据。6社区构成指下辖部门，如街道办事处下辖 6 个社区，28 个小区。7连续两年的事故和伤害情况包括两个方面：按政府职
2、能部门要求进行的事故与伤害统计，分别描述生产、交通、火灾和社会治安方面的事故和伤害情况，包括指标数与实际数（没有指标的请直接描述实际情况） 。运用其他伤害监测方法（如伤害调查、医疗监测等）得到的其他伤害情况。8如有需要说明的可另加附页。9连续两年指自申请时间倒推两年。10请寄至中国职业安全健康协会（全国安全社区促进中心）。地址:北京市东城区和平里 9 区甲 4 号安信大厦 A 座 507#邮编：100013;电话：010-64464565信箱：2单位名称 面 积地 址总人口 流动人口 常住人口社区构成社区类型 城市 农村 企业 工业园区 其他电 话 传 真联系人姓名邮 编 E-mail单 位主
3、要负责人 职务联系电话安全社区建设负责人 职务联系电话单位安全生产管理机构设置情况及人员：其他安全管理机构情况：申请类型 获证 复评启动时间 启动方式一、政府职能部门统计的事故与伤害数据：20 年 20 年 20 年 月- 月人数 人数 人数年份类别指标发生起数 亡 伤指标发生起数 亡 伤指标发生起数 亡 伤生产事故交通事故火灾事故连续两年的事故和伤害情况 社会治安3二、其他伤害：是否对照标准进行自查及自查结论简述安全社区建设工作4持续改进承诺：我们承诺无论何时，都要坚持安全促进，坚持事故与伤害预防，坚持持续改进，积极参与安全社区交流活动，互相学习，共同提高，努力创建安全、健康、和谐的社区。申请单位负责人签字：20 年 月 日保证声明：我们向中国职业安全健康协会（全国安全社区促进中心）提出安全社区评定申请，提供评定所须的全部资料，并保证资料的真实可靠性，保证配合现场评定工作，遵守中国职业安全健康协会（全国安全社区促进中心）的管理规定。申请单位负责人签字（盖章）：20 年 月 日社区所在地县（含）以上安全监管部门推荐意见：推荐单位负责人签字（盖章）：20 年 月 日地市安全生产监督管理局印章 20 年 月 日5地区支持中心意见：（仅限于有支持中心地区）负责人：（签章）20 年 月 日（仅限于以行政区为单位申请的）省安全生产监督管理局印章20 年 月 日
