运城学院学生及家庭情况调查表.doc

运城学院学生及家庭情况调查表学校： 院（系）： 专业： 年级： 姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证号码政治面貌 入学前户口 城镇 农村家庭人口数 毕业学校 个人特长孤 残 是否 单 亲 是否 烈士子女 是否学生本人基本情况农村特困救助供养 是否建档立卡家庭 是否详细通讯地址家庭通讯信息 邮政编码 联系电话 （区号）姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元） 。学生上学年已获资助（含生源地助学贷款）情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道政府部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日说明：建档立卡家庭经济困难学生证明材料可由当地扶贫办（县、市、区）出具。