1、资质调查表供应商名称: 项 目 名 称 : 项 目 编 号 : 填 表 日 期 : 第 306 医院采购中心制发- 1 -法定代表人声明本人郑重声明：本次填报的资质调查表及附件材料的全部内容都是客观真实的，并对此承担相应的法律责任。法定代表人：（签字） （供应商盖章）年 月 日一、简介- 2 -二、基本情况（中文） 成立时间 年 月供应商名称（全称） （英文） 简 称注册地址 邮政编码网 址 组 织 机 构 代 码经济性质 供应商类型开户银行 银行账号信用等级 信用等级评定机构 评定时间 年 月是否依法缴纳社会保险费 是/否 近三年内有无重大违法记录 有/无法定代表人 固定电话 手 机固定电话
2、 手 机联系（经办）人传真电话 电子邮箱注 册 号 发证机关注册资本金 万元 注册所在地有 效 期 自 年 月 日至 年 月 日止 最近年检时间 年 月 日营业执照或事业法人证经营范围 （以营业执照为准）（国税） （国税）登记证号（地税）发证机关（地税）（国税） 年 月至 年 月止 是/否税务登记证 有 效 期（地税） 年 月至 年 月止是否依法缴纳税收 是/否- 3 -三、财务状况表年度 XXXX 年 XXXX 年 XXXX 年资产总额 万元 万元 万元负债总额 万元 万元 万元所有者权益 万元 万元 万元其中：资本金 万元 万元 万元资产负债率 % % %销售收入 万元 万元 万元利润总额
3、 万元 万元 万元净利润 万元 万元 万元会计师事务所名称事务所联系电话说明：供应商应提供最近三年财务审计报表。四、特定资质证书登记表序号 特定资质证书名称资质等级 认证机构 有效期（起止时间）是否年检1 质量管理认证证书 年 月至 年 月23- 4 -五、出资（或股东）信息表*序号 出资人名称（或股东姓名） 出资金额（万元）或持股股份（股） 出资比例或持股比例 出资或持股时间123说明：出资人（股东）多于 10 人的，列出出 资金额、持股股份前 10 位的信息。六、售后服务机构信息表说明：供应商如无分支机构（包括分公司、办事处等）或服务 机构，可不填。序号 分支（或服务）机构名 称 类别 所在市县 负责人 联系电话1 （可自行增行）23- 5 -七、主要产品信息表八、参加投标经历信息表- 6 -九、有关专业技术人员姓名 年龄 技术职称 从事专业及时间 毕业时间/学校 所学专业 备注说 明填表说明：只填写与本次采购项目有关的专业技术人员。十、有关专业技术设备设备名称 型号/产地/出厂日期 数量（台） 价值（万元） 主要技术性能 备注应用新技术情况填表说明：只填写与本次采购项目有关的专业技术设备和应用新技术情况。
