社区卫生服务中心等级评审(共26页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上附件1：内蒙古自治区社区卫生服务中心评审申报表中心名称盟市旗县区社区卫生服务中心中心地址负责人手机：自评结果申报等级申请理由（主要根据描述本中心自评情况，并结合医改任务和要求对本中心具有示范作用的特色做法和经验进行描述）申请理由旗县区级卫生行政部门审核意见（公章）年 月 日盟市级卫生行政部门审评意见（公章） 年 月 日自治区级卫生行政部门审评意见 （公章） 年 月 日注：申请单位可按此表内容自行复制填报。社区卫生服务中心申请评审辅助表一、基本情况项 目填写内容1. 服务人口数（人）2. 中心机构代码_（提供法人代表证、医疗机构机构执业许可证副本复印件）3. 成立时间年月 日4. 机构举办主体政府举办医疗机构举办企事业单位举办