一寸照片上海市小学生健康体格检查表（高中）区（县）学校 体检号 姓 名性 别出生年月身份证号联系电话年 级高 一高 二眼科视力裸视左：右：左：右：戴镜左：右：左：右：签 名：签 名：色 觉正常/ 色弱 / 色盲/单色不能辨正常/ 色弱 / 色盲/单色不能辨签 名：签 名：既往病史常规检查其 他沙眼： 结膜炎：沙眼： 结膜炎：医 师五官科听 力左 米右 米左 米右 米签 名：签 名：嗅 觉正常/ 迟钝 /丧失正常/ 迟钝 /丧失签 名：签 名：既往病史常规检查扁桃体左 右左 右医 师口
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