广东省高等学校本科插班生招生体格检查表 准考证号： 市 县（区） 姓 名性别出生年 月 日婚否半身一寸脱帽相片体检医院体检章文化程度民 族职业籍 贯现住所及通讯处原毕业学校或工作单位既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸 眼视 力右矫 正视 力右 矫正度数：医师意见（签字）1.眼 科2.耳鼻喉科3.口腔科左左 矫正度数：其 他眼 病色 觉检 查彩色图案及编码：单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄耳听 力右 公尺耳疾左 公尺
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