东莞市学生健康卡(1)(总1页).docx

东莞市学生健康卡 学校名称： 填报日期：姓名性别籍贯班级联系电话现住址寒假期间是否离莞无离莞最近一次何时返回东莞有离莞离莞行程安排 月 日至 月 日到 月 日至 月 日到 月 日至 月 日到离莞及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、客运车、自驾车等）目前，学生本人身体健康状况健康，无症状发热（37.3度以上）咳嗽气促乏力其他症状近14天内，学生有无出现以下情况？发热（37.3度以上）咳嗽气促乏力以上都无近14天内，同住家庭成员有无出现以下情况？发热（37.3度以上）咳嗽气促乏力以上都无近14天内，学生及同住家庭成员是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者？有没有 本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。同时，如我的孩子在校