1、附表 3 入户调查表_省（区）_县_乡镇 _村 编号：-姓名：_ 年龄：_岁 性别：_ 联系方式：_民族：汉族 少数民族 文化程度：小学以下 小学 初中 高中或中专 大专及以上一、基本情况（一）家庭人口数_人，常住人口数 人。其中 1 岁以下_人,5 岁以下_人。（二）家庭主要收入来源： 农业 养殖业 工业 外出务工 其它，请说明 （三）上一年度家庭收入 元，上一年度家庭医药费支出 元。（四）最近两周家庭成员出现腹泻 人次，出现腹痛 人次，出现发热 人次。（五）最近两周家庭成员中新发肠道传染病 人次。（六）家庭成员中患以下疾病人数：高血压 人，糖尿病 人，冠心病 人，脑卒中 人，恶性肿瘤 人，
2、其它（病名 ） 人。（七）您家里使用的主要燃料是：柴 煤 煤气 天然气 沼气 电 其它（八）您家每年有多少秸秆会在田里就地焚烧？绝大部分（2/3 以上） 一半左右 少部分（少于 1/3） 从不在田里焚烧（九）您家农膜废弃物的处理方式：焚烧 随意丢弃田间地头 回收利用 不使用农膜 其它，请说明 （十）家庭饮用水类型：沟/塘/渠/河水 井水 水窖水 泉水 集中式供水 其它，请说明 （十一）家庭饮水习惯：喝生水 喝开水 瓶装水 桶装水 其它，请说明 （十二）饭前便后是否洗手：饭前洗手 便后洗手 都洗 都不洗 不一定 二、厕所与粪便无害化家庭使用厕所情况：使用卫生厕所家庭 使用非卫生厕所家庭（跳转至题
3、（二）部分） （一）使用卫生厕所家庭1.家庭厕所数量与使用情况1.1 家庭有户厕： 个，其中卫生厕所 个，非卫生厕所 个。1.2 家中卫生厕所建造与使用状况：正在使用的卫生厕所 个，不能正常使用或停止的卫生厕所 个，建好但未投入使用卫生厕所 个。2.家中使用卫生厕所情况2.1 家庭厕所类型：三格式 双瓮式 沼气池式 粪尿分集 双坑交替 完整下水道水冲 其它类型卫生厕所（类型： ） 。2.2 厕所的位置：室内 院内 院外2.3 厕室内情况（调查者的观察和主观判断）2.3.1 是否清洁：清洁 不清洁 2.3.2 是否有臭味：有 无 2.3.3 是否有蝇蛆：有 无 2.3.4 是否有粪便暴露：有 无
4、2.4 粪便的处理方式：进入排水系统 排入沟塘河道 土掩埋后施肥 高温堆肥 直接施肥 专人清运 填埋 其它，请说明 。2.5 现有卫生厕所的使用感受：满意 无所谓 不满意，主要的原是： 。 （二）使用非卫生厕所家庭1.家庭厕所数量： 个，建成使用时间： 年 月。2.目前家庭粪便的处理方式：进入排水系统 排入沟塘河道 土掩埋后施肥 高温堆肥 直接施肥 专人清运 填埋 其它，请说明 。三、垃圾、污水（一）家庭生活垃圾产生量 公斤/天；（二）垃圾丢弃地点：垃圾箱/池 房子周围的固定点 随意丢弃（三）家庭生活污水排放方式：随意排放 明沟 暗沟 管道 （四）污水排放地点：河流 坑塘 农田 处理厂 无害化
5、卫生厕所 不固定 其它，请说明 四、农药使用（一）家里是否购买使用农药： 是 否（如选“否”请直接跳至题五）（二）购买农药的地点： 农技站（植保站）门市部 供销社门市部 个体户 其它，请说明 （三）施药时的防护情况（可多选）：无任何防护措施 头戴防护用品 穿长袖衣、裤 戴乳胶手套或穿胶鞋 其它防护措施，请说明 （四）农药的储存：存放在杂屋内 床下 上锁的隐蔽处 随意放 现用现买不存放（五）废弃包装药瓶（袋）的处置方法：田边或垃圾堆 卖掉 埋在地下 其它，请说明 （六）配药或施药后有无发生以下症状：无不适症状 口干 疲倦乏力 恶心 呕吐 其它不适，请说明 五、病媒生物（一）房屋周围是否有以下病媒生物孳生地（可多选）：猪圈 鸡/鸭/鹅圈 羊/牛/马/驴圈 柴草垛 垃圾投放点水厕/旱厕 污水沟（管） 死水池（塘） 废品收购站（二）厨房面积： m2，发现蟑螂成若虫 个，活卵鞘数 只，蟑迹（包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳等）数 个。（三）厨房内有无发现鼠迹：有 无（四）厨房内有无发现苍蝇：有 无（五）家庭周围（30 米范围内）积水容器 个，其中发现蚊虫幼虫的容器 个。调查员姓名： 调查日期： 年 月 日 审核员姓名： 审核日期： 年 月 日
