严重精神障碍患者社区随访服务工作制度社区随访是指社区精防医生定期通过上门、电话、短信、微信等方式，了解社区居住的严重精神障碍患者病情变化和用药情况，为患者提供风险评估、用药指导、康复教育、心理干预、复诊联络、转诊转介和应急处置等服务。为做好本辖区的随访服务工作，结合实际，特制定本制度。一、随访工作由社区卫生服务中心经过培训的精防工作人员承担。二、随访对象为辖区登记在册、纳入社区管理的严重精神障碍患者。三、随访周期：社区精防工作人员应依据患者的危险性评估等级和病情分类，确定随访周期，定期开展社区随访服务，并根据患者病情变化及时调整随访周期。病情分类评估稳定患者，每3个月随访一次；基本稳定患者，每1个月随访一次；病情不稳定患者，每2周随访一次，及时掌握病人变化情况，要求半年面访率率达50%以上，高风险患者要求季度面访率达100%，并按要求填写“严重精神障碍患者随访服务记录表”。 四、随访方式：包括电话访视、短信微信、视频、当面访视、以及通过其他方式了解患者情况等。访视以当面访视为主，随访地点包括患者家中、门诊、社区卫生中心、康复机构等。对危险性评估1-5级的患者，
